【一起谈谈】浅论当前事故调查制度的部分争议
【一起谈谈】浅论当前事故调查制度的部分争议

【一起谈谈】浅论当前事故调查制度的部分争议

事故调查报告是安全管理的“风向标”,良好的调查导向,可以有效促进安全生产管理的发展,国外的生产安全事故调查,一般采用技术调查和责任调查独立进行的原则,而我国则是将二者统一进行调查。对于要不要采取类似的双规独立调查机制,国内已经有过几次讨论,从当下的实际情况来看,直接推行独立事故调查机制不切实际,但是提升技术调查比重,关注事故发生的原因本身,值得成为未来发展的重点。

本文正文约4000字,阅读时长6分钟。
 
01
事故调查独立性
 
一般而言,事故调查独立性的表现,主要如下:

176820 【一起谈谈】浅论当前事故调查制度的部分争议

从这几个方面出发,笔者比较了美、英、中的事故调查机制:

区域

调查法律原则

OSHA3132

《职业安全与卫生法》

《安全生产法》

《生产安全事故报告和调查处理条例》

调查机构

OSHA(一般职业安全事故)

MSHA(矿山事故)

NTSB(交通事故)

CSB(化学品事故)

NIST(建筑事故)

HSE(一般职业安全事故)

SHE危险设施处(矿山事故、化学品事故)

RAIB(铁路交通事故)

MAIB(海洋交通事故)

HSE现场执行处(建筑事故)

各级人民政府负责(生产安全事故,包括化学品事故、建筑事故)

公安机关交通管理部门(交通事故)

国家矿山安全检查局省级局(煤矿事故/组织调查)

调查报告结构

OSHA3132 incident investigation

/

《生产安全事故调查报告编制指南(试行)》

技术与司法调查分离

公众知情权

一般

一般而言,一个事故发生后,公众关注的问题,主要围绕事故发生的前因后果发散,尤其是对于事故发生的原因。而一个事故发生的原因往往是综合性的,既有人的不安全因素,也有物的不安全因素。对于这两方面因素,衍生而出两种调查,一个是技术调查,一个是司法调查。对于当下我国的事故调查机制而言,这两项调查往往是合并进行的,即一个事故调查组成立,既有技术调查,又会对相关方的责任进行问责。

因为国外的行政与司法是两个相对的体系,所以美英的事故调查机制天然采用了司法调查与技术调查分离的路线,诸如OSHA等事故调查机构,其关注重点主要事故的原因展开。

以OSHA举例,在进行事故调查之前,OSHA需要先确定事故的性质,然后再启动调查程序,具体如下:
首先确定事故范围、挑选调查员并且给调查队员们召开一个事故简介会。然后到现场去收集事故的最新消息,收集信息的方式包括现场勘验检查和与目击者面谈等。然后确定事故发生前的异常事件,便于事故原因的探寻。最后就是事故原因的分析,确定事故为什么会发生,确定可能的事件顺序和可能的事故原因(直接原因、间接原因和基本原因)等等,准备一份总结性的报告。当所有程序结束,所有资料分析完毕,形成最后的事故调查报告,事故调查才算完成。

于笔者看来,一套制度或者一套机制是没有办法判断孰优孰劣的,只能看适不适合本国的国情。英美的政治土壤天然适合类似的制度出现,它本身也有各种问题,比如调查效率低下,媒体干预过多导致舆情难以控制等等,所以也不必过分崇拜。最重要的是,我们在对他国祛魅的同时,也不能忽视我们本身存在的问题。通过对比学习,结合自身目前存在的问题,推动事故调查机制良性发展,才是当下最优解。

02
当前我国事故调查制度的争议

笔者总结了数篇论文内的有关讨论,将当前的事故调查制度存有争议的部分整理如下:

1)重视责任调查,轻视技术调查

这一点从调查报告中的原因分析中表现得较为明显。《生产安全事故调查报告编制指南(试行)》(以下简称《指南》)中提出,在直接原因分析中,要“分析事故当事人的不安全行为或者设备的不安全状态与事故发生的因果关系和关联程度”,在间接原因分析中,提出“可与有关责任单位存在的问题合并阐述”“重点分析事故企业、相关单位及监管部门在安全管理方面存在的问题”。

除此之外,《指南》在2.7节,需要阐明有关责任单位存在的主要问题;2.8节,则要给出对有关责任人员和责任单位的处理建议。大我国的大部分事故调查报告也是按照类似的逻辑编制的。

然而事故调查报告的技术要求则较为笼统,既没有要求设置独立的技术分析板块,也没有给出一定的技术分析要求,而是提出“可将相关实验数据、技术鉴定材料和相关论证结论等简要摘述用以佐证”,以及“可引用具有相关资质的机构出具的检验检测和鉴定结论,相关的证据和支撑数据以及材料作为附件”。

可以看出,从事故原因的分析指南中,技术调查分析是查明事故原因的“佐证手段”,技术分析的目的不是分析事故发生的深层原因,而是为了后期的定责。责任调查往往比技术调查更加重要

2)调查目的太多,报告内容混杂

目前,事故调查的目的需要兼顾“查清事故原因”与“判明事故责任”两点,然而在执行过程中,这两个目的地往往是自相矛盾的。虽然事故致因论将事故发生的总结为人和物的双重因素,然而,一个事故的发生,不能简单归因于个人或者设备的问题。在原因分析阶段,需要分析人的操作问题,但是其行为的发生动机是多样的,行为问题不能简单与责任问题挂钩。因为问责是基于“理性人”假设,但是对于调查,很多人往往会出于主观立场提供利于自己的信息。而且在问责目的引导下,容易将事故原因导向个人的因素。

如果在原因分析阶段就加入相关人或者单位的责任,事故的调查倾向很容易就滑向另一个误区,所有的相关方都会想方设法撇清责任,甚至试图掩盖真相,反而阻碍了调查。

而且当前报告主体要求过多,事故报告和事故信息混为一谈,及时、准确和完整有时难以保证。

3)事故调查组织不具有相对独立性,分工不明确

目前我国的事故调查基本是由各级人民政府主导的,具体可以看第一部分的对比表格。在大政府的背景下,由政府主导事故调查无可厚非,但是如何保证政府主导的中立性是一个需要正视的问题,我们当然不会假定最坏的情况的发生(比如腐败),但是同样需要有一个机制去帮助调查尽量客观。举个例子,如果一个事故的发生原因可能是地方有关部门监管不力,那么该部门的成员能否参与事故调查?他是否会为了减轻本部门的问责权重而在调查过程中存在私心?他是否会受到其他利益方的诱惑?

而且当前调查组分工不明确,调查组内部存在着不同行政部门的人员,他们内部究竟如何分工,如果出现分歧又该如何处理?再加上没有回避制度,在面对一些特定企业的时候,容易出现“既当选手又当裁判”的情况。

4)程序环节缺失,缺乏条例规定

很多调查环节没有经过全面、客观、公正的取证分析,在法律程序上也缺乏成文的详细规章制度,缺乏正当程序性条款。

事故调查应该是一个严谨的逻辑推理过程,任何资料之间都需要互相交织,形成一个完整的逻辑闭环,这些资料在举证阶段,就需要接受程序监督,而且任何程序都需要得到法律的背书,这才能尽量使得调查的经过符合程序正义。

5)公众知情权难以保障

公众监督是提高应急管理水平和民众安全意识的重要环节,合理且有效的公众监督同样可以推动事故调查制度的良性发展,同时也是提高舆情处理水平的重要方法。在网络时代,一定的信息透明度可以在一定程度上消解公众舆论的无端猜测和指责,更能够提高政府的公信力。政府可以考虑,在保持社会稳定的前提下,开拓公众的信息获取渠道。

6)调查结论运用不当,重视问责和行政管理,轻视技术指导与安全建议

一个调查结论出来,不应该只重视问责,而是要尽可能避免类似事故的发生。我们了解一个事故的前因后果,不能只从政治性的角度,去给每个责任方盖棺定论,也应该增加技术指导。比如,很多事故调查的建议都会说某企业“风险危害认知和辨识不足”,那到底是哪里的辨识容易出问题?不能只提出技术问题,而没有配套的建议措施。比如《义马气化厂“7.19”重大爆炸事故调查报告》第七章第(四)点,提到了该厂对空分设备的危害认知不够,但是只提出了问题,没有提到究竟是哪个技术细节出了问题。没有分析为何这些专家会按照“经验”盲目判断。这其实就是轻视技术指导的一种提现。

 

03
对于争议的思考

前文笔者提到过,英美的调查制度,是基于其本国的行政框架制度而建立的。从这一点出发来看,如果我国完全照搬英美制度,可能出现各种水土不服的情况,极有可能受到非常大的阻力,是不切实际的。

其实独立与否,并不在于形式上是否独立,而是希望通过独立的手段,来保证调查的相对公正和客观。假设说我们真的将事故调查托付给第三方,那如何保证第三方的客观性,是一个值得思考的问题。

前一段时间,独立审计机构普华永道刚刚被爆出造假丑闻,就是最好的例子——如果真的交付第三方调查,那第三方的调查费用谁来负责?第三方是否会在调查中受到其他利益方的腐蚀?这里面会不会诞生另一个难以管控的“灰色地带”?如果这些问题不解决,即使有了“独立”的表象,其本质仍然是不公正不客观的调查,并不能达到最初的目的。

笔者思考过,如果在当下的制度框架内,能够增加某些措施,来提升事故调查的客观公正性,可能是一种更好的选择。比如,尝试将事故调查和问责适度脱钩,提升技术调查的地位,并且延长事故的调查周期。

虽然责任调查一样很重要,但是事故原因的分析部分,纯粹按照技术分析逻辑展开,是一种更好的选择,他能够帮助调查人员以一种更客观的角度去看待事故。以CSB的《自由工业公司化学品储罐泄漏污染公共水事故调查报告》的原因分析部分为例,该报告对于事故的原因分析包括:储罐失效分析、腐蚀分析、地质分析、防火堤分析、涵洞分析等部分,几乎包括了事故发生各个环节的技术分析数据。

其实对于一些小的事故,这样的技术分析在当下是完全可行的,或许在一些基层的调查中,可以尝试这样的事故技术细节化。一方面,基层的调查细节化,其上级政府具有一定的执行动力;另一方面,基层的事故往往较为轻微,政府的调查压力也较低,会更加理性;相对应的,调查周期延长,也不会特别影响社会稳定。

再比如,让事故调查结果与管理问责脱钩,让事故调查的结果尽量为技术指导和安全指导服务,也是可以逐步改进的。起码在调查报告的内容中,提升技术指导的比例,增加技术调查结果的细节,适度地“去政治化”,并不是完全无法做到的。如果所有的技术调查结果都要上升到“问责”和“政治”的层面,那么就容易出现一个情况:一个企业出现了事故,整个行业的所有企业都要跟着一起被检查。这一点相信在企业内部从事过安全工作的人员会有所体会,某一段时间,假设一个行业出现了重大事故,当地的应急部门往往就会集中检查,让企业管理人员疲于迎检,反而不大利于安全管理。

最后,增加一定的异议复核程序,也是比较容易做到的。一来,复核程序在司法程序中已经有过多年实践,经过了实践检验;其次,复核程序是目前程序中缺失的一环,补充可以让整个体系更加完整;最后,复核程序本身可以考虑与行政诉讼等程序相衔接,进一步增加程序正义性,提升调查的客观公正性。

参考文献
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