20世纪欧美化工行业高速发展，随之而来的是极高的事故发生率，许多当前知名的化工巨头，都曾经发生过重大安全事故，这也推动了安全工程行业的发展，其中的成果之一就是化工过程安全管理体系，这其中的代表就是美国OSHA的过程安全管理法案。过程安全管理是国际先进的流程工业事故预防和控制方法，通过贯彻一系列安全管理要素，相关企业可以有效减少事故发生概率。
虽然现在已经有大部分企业根据过程安全管理体系搭建了自己的安全管理体系，但是在实际执行过程中，我们仍然发现了一些明显的问题，尤其是在作业流程方面。比如，承包商安全管理执行不到位，在设计承包商的施工作业中，出现了信息沟通不畅，协作执行不到位，未执行安全作业流程的情况；在企业内部，安全文化也没有得以实质性的落实，不重视安全执行力与安全领导力，许多企业的管理人员和实操人员，知道一件事情可能违规，但是为了许多其他因素而选择“明知故犯”，违反相关的作业流程规定。
01.事故发生基本情况
事发当日的具体作业内容如下：施工人员需要对TK-02储罐（下图标识为0301TK02）的富液装车分支管道DN300进行动火施工，在DN300的低压泵出口总管上切除一个500mm的短节后，增加一个三通管道。具体的施工点，就在阀门XV2001附近，具体示意图如下：
在动火作业前，需要对施工管道进行排凝、置换、吹扫作业，可燃气体检测合格后办理各项作业票证，然后实施用火作业，作业期间全程保持氮气微正压吹扫，直到作业完成。
根据相关的施工方案和工艺隔离方案，在进行该项施工时，双方有关联作业，涉及用火作业许可证和仪表联锁作业票的审批，在正式动火施工前，需要进行联锁屏蔽，方案预定作业流程如下：
可以看出，在开始作业前，需要完成用火作业程序和联锁屏蔽程序，所有作业审批完成后，现场工艺工程师进行工艺条件告知交底，施工负责人进行施工作业安全交底，再下施工令，通知工人开始作业。
11月2日，该作业正式进行。
8:15左右，LNG接收站人员和施工人员陆续到达作业现场，包括现场JSA工程师梁某，中技服安全监理吴某、中原油田的消防员、河南鸿誉的管工、总承包方中石化十建项目副经理孙某、监理单位人员等。
11时，随着氮气吹扫进行，LEL数值下降到3.82%；11时14分，部分先行离开平台的人发现作业管道第一道口已经切割了50%左右；11时20分左右，北海LNG运行部宋某2发现作业管道靠近罐体的一侧已经切割完毕（根据裁判文书记录的证言，进行操作的是中石化十建的工人，应为河南鸿誉的现场操作工）。
管道部分切割，即有施工人员已经进行了部分动火作业，然而此时，相关的联锁屏蔽票证尚未办理。此时，实际动火作业在所有票证完全办理前，已经开始进行，已经违反了相关的安全作业流程。
11时30分，梁某向LNG运行处副主任宋某1询问联锁票证办理情况，因为作业地点靠近阀门XV2001，需要对XV2001的相关强制联锁进行屏蔽，该项票证需要先交给交由运行处签字，运行处再交由检维修中心工程师制作相关作业方案，方案交由检维修中心负责人审批后，再进行实际操作，而且操作时，必须一人操作一人监理。
02.违规操作“罗生门”
回看整个事故，疑点重重，比如，为何赖某会决定独自进入工程师站进行操作？为何联锁作业票进度会如此滞后？为何没有确认联锁隔离情况就提前开始动火作业？
对于上面这几个问题，目前随着事故调查结束，已经无从得知了，只能从其他一些信息进行推敲。以下的所有内容，均为笔者根据裁判文书和事故调查报告进行的推测：
第一个，有关赖某的违规操作。
赖某的一审判决书记载了赖某和当时催促他的副主任宋某1两人的证词，根据宋某1的供述，当时经过如下（“其”等于“宋某1”）：
在11时41分给崔某打了个电话，让他抓紧时间办理，把阀门屏蔽掉，好让现场干活。崔某答应后其继续在办公室等待。又过了五六分钟左右仪表的人员赖某某过来了，其问赖某某阀门是否屏蔽。赖某某说还没有。其说咋还没有屏蔽啊，现场等着干活呢。他说现在就去。说完其跟他就一起走向了工程师站。进入工程师站后，在他要落座的时候，其问像这样的作业一个人就可以了吗？因为管理中控室，对关键作业有明确的规定，必须一人作业一人监护，但是其对检维修中心的具体管理不是很清楚。赖某某说其他人都吃饭去了，其就没有再说什么。他在电脑前操作，其在后面看他操作，其记得操作时赖某某先是用密码登录了工程师站系统，接着在电脑的左侧列表里选择一个位号，屏幕中间弹出一个窗口（里面的数据内容及作用不清楚），印象中其见赖某某键盘操作后窗口里出现了一个“1”的字符，几秒之后其听到对讲机里有人说2号罐着火了。
而赖某的供述与他略有出入（“其”等于“赖某”）：
到了中午11点30分，其把ＬＮＧ公司工程师站的木门反锁后来到饭堂吃饭，到饭堂后ＬＮＧ公司检维修中心仪表工程师崔某说：“调度室和宋某1主任都打了两个电话催了，你赶紧去调度室拿《仪表联锁工作票》给雷某主任签字。”其到调度室找张某2拿到《仪表联锁工作票》后发现运行部领导袁某已经在上面签字了，就想拿《仪表联锁工作票》去找雷某主任签字，但是走出中控室大门时，ＬＮＧ公司运行部副主任宋某1从后面叫住其说：“快点，作业现场都在等着呢。”其和他一起去ＬＮＧ工程师站进行操作。到了ＬＮＧ工程师站办公室后，其和宋某1说：“工作票没有签完，这是违章作业。”他点了点头站在其背后看其操作电脑，出于想快点完成甲方工作安排，加上实施阀门强制操作比较简单，其就想着先操作完了再回去补签字，所以就直接开始操作电脑了。
按照正常流程，此时赖某应该将相关作业方案和工作票一起交给检维修中心负责人，负责人审批签字后，在进行有关作业。然而，赖某却并没有执行后续的审签工作，而是在没有其他仪表工程师监护的情况下，进入工程师站，独自进行操作。宋某1也一同进入工程师站，在背后看其操作。
对于本次违规操作到底是谁的责任，二者的供述明显有立场偏差，在宋某1的供述中，他询问过这个单独操作违不违规，以表示其对事实违规操作不知情；赖某的供述中，他告知过独立操作仪表系统的违章事实，但是宋某却没有加以阻止。究竟谁的供词更接近事实？这已经无从得知，但两个人都知道，单人操作可能存在风险。而且赖某的供述有一点很重要：出于快点完成甲方工作安排……想着先操作完了再回去补签字。
从事情经过来看，赖某当时操作的情形并不满足先操作后补票的要求，所以，赖某在面对宋某的催促时，是完全可以直接无视甚至拒绝的，当时的法庭也是坚持这一观点：“宋某1为北海ＬＮＧ接收站运行处副主任，被告人赖某某为检维修中心的仪表工程师，二人无直接上下级关系，宋某1无权直接指挥赖某某进行仪表操作，本案亦无证据证实宋某1有违章强制赖某某作业的行为。”
回看整个事故，赖某并非北海LNG的直属工作人员，而是中石化技服的人，是北海LNG的技术外包单位人员，而宋某1是甲方的领导人员，从这一点上也可以理解赖某当时的心理。然而，这无法构成违章操作的理由，更不是导致事故的借口，从这一点上看，赖某不具备应有的安全执行力，也没有贯彻执行安全操作流程，对事故有无可推卸的责任。
另一方面，宋某明显也没有完全贯彻安全领导的职责，就算他不清楚检维修中心的规则，但是他一定知道，这个票要找检维修中心负责人签字，因为他自己的证言里清楚记录着：“……检维修中心一栏的内容已填写，但他们主任尚未审批……”他作为领导人员，本有义务阻止重大事故发生的，这一点也需要反思。
第二个，联锁作业票审批为何会如此滞后？按理来说，联锁屏蔽也是动火作业的前置条件，尤其是特级动火，需要采取可靠隔离，这里面的审批至关重要。
运行处主任袁某说，在9点20分的时候，他在自己的办公室看到了联锁工作票，该工作票中工作内容和采取的安全措施都已经填写，梁持也在联锁票中签字，当时仪表作业方案和采取的安全措施也填写，仪表工作人员赖某某也签字了。其签完字后就放在桌子右上角。他是负责审核联锁工作票的人。9点40分，他来到现场，找到梁某，让他赶紧办完联锁的手续，梁某说他去落实。他在现场检查完，签了动火作业票后，就离开了。等到他开完10点到11点的调度会，11点20分回到办公室后，发现工作票已经没有了。
这张作业票后面去了哪里呢？根据赖某供述：10时30分许，梁持拿了一份《仪表联锁工作票》来到ＬＮＧ工程师站找到其，当时该票据写有甲方的工作内容和采取的安全措施以及梁持的签字，没有甲方运行部领导签字（根据程序来看，此处应该为运行处，即袁某签字）。赖某问他是怎么回事，其说领导在开会，让其先填写仪表作业方案和采取的安全措施。其就先拿票写了仪表作业方案和采取的安全措施……填好《仪表联锁工作票》的仪表作业方案和采取的安全措施的内容后签名，然后把表交给了梁持。等后面11点30分，赖某再拿到票的时候，袁某已经签好了字。
可以看出，袁某和赖某的证词有很明显的矛盾之处，袁某9点20分看到的联锁票已经填好了内容和安全措施，然而赖某说自己10点30分才填写了这些内容。但是有一点是肯定的，11点30分最后这张票，袁某是签好字的。第三个人，就是催促赖某的宋某1说，11点30的时候，他进行联锁票审批的时候，接收站运行处的审批已经完成，这项审批是需要袁某进行的，与袁、赖二人的证词均相符。
针对这种情况，笔者推测事发当日在联锁作业票程序上出现了一些沟通上或者是衔接上的问题。比如当日可能存在两张联锁作业票，一张是袁某9点20分签的一张，第二张是梁某在10点30分让赖某填写的一张。之所以有两张票，是因为9:20之后，袁某离开时放在桌子上的票被人拿走了，后面梁某想要办理联锁手续，只能重新开票。
第三个，当时是谁下达了动火作业施工指令？为何没有确认联锁隔离情况就提前开始动火作业？
因为这是一个BEPC项目，涉及多个单位的人员，因此必须有人进行现场协调。根据事故调查报告，负责施工协调管理的是施工方项目副经理、中石化十建的孙某，然而当天，在进行可燃气体检测后，孙某就离开了现场。
根据中控室的一名人员证言，到了10点40分，梁某说氮气吹扫已经合格了，不要再操作阀门，11时44分左右，梁某说“管线口已经割开了”。是谁下令将这段管线的口切开的他就不清楚了，对讲机里没有听见运行处的人讲切开管口的事情……
根据运行部副主任宋某2的证词，当天10点钟他去汇报工作，动火作业票审批后，被交给了安全监理吴某保管。在11点多结束会以后他返回现场，已经有工人开始施工了，这段时间内没有接到任何人汇报，他也没有下达动工指令。宋某2证言：
施工具体的实施流程是：先由ＬＮＧ计量化验中心对可燃气检测合格后，ＬＮＧ接收站运行处对现场的所有施工条件都检测合格后，出具一份动火票（允许施工作业票据），由施工单位（中石化第十建设有限公司）领导、ＬＮＧ接收站运行处工程师梁持、ＬＮＧ接收站运行处部门主任袁某、安全总监项目副经理陈学焰（公司领导）全部签字确认后，将该票据交给现场监管人员，然后由其向中石化第十建设有限公司下达施工指令，才能够进行施工。
现场监管人员是谁？根据施工方证人胡某交代，他们都是等动火作业许可下来，甲方说可以作业，才会作业。这里的甲方应为北海LNG。事实是当天甲方北海LNG也没有人承认下达了施工指令。所以这个现场监管必须满足：1）了解动火审批已经结束；2）正在现场；3）不是北海LNG的人。现场较为满足这个条件的人有保管动火作业一票的安全监理吴某。
之所以没有确认物理隔离情况，很有可能是因为：1）工作方案上对于管道隔离没有提及需要物理隔离；2）未就隔离条件跟JSA工程师进行充分沟通，盲目决定施工；3）在动火作业前，双方对具体的安全隔离方案没有进行技术交底，不知道需要确定隔离情况；
笔者根据这些证词，推测当时的情况为：
10:40分，去办理联锁作业票后，梁某返回现场，先检查了新的可燃气体检测情况，用对讲机通知中控室，氮气吹扫已经合格，不要动作业罐的阀门。11点10分到14分左右，计量员对可燃气体采样分析结果签字后离开，几分钟后，施工人员开始作业。现场监理吴某可能以为所有的前置程序已经完成，所以命令当时的现场工人进行切割操作，后续很多人包括宋某2，都看到工人们正在进行施工，一直到11:40分前后，施工完毕；而梁某在11:30分想起联锁作业票的事情，便询问了宋某1，宋某1发现施工已经进行，但是联锁票还没有完成审批，联锁屏蔽也没有执行，很明显联锁审批已经落后于实际工作，他就拿了只缺了检维修中心签名的那张票，交给了调度室，并几次催促赶紧完成审批。这才有了后续的情况。
03.从事故看安全管理的问题与困境
安全管理水平某种程度上是企业管理水平的集中体现，安全管理受到企业内部组织结构、部门权重、运作模式、企业文化、职责认知、安全领导力等多个因素的影响，换言之，安全管理的问题，也是企业管理上的问题。从本次北海LNG的事故中，我们不难发现，其存在的实际问题有：
（1）承包商安全管理出现严重问题，多单位协调和作业程序执行存在沟通不畅和领导人员缺位等严重漏洞，现场决策人员明显的“职责不符”，没有真正落实安全作业流程；
BEPC项目分包模式带来的操作程序协调问题没有得到有效监管，各分包单位没有严格执行正确的安全流程，现场操作人员对于既定的安全流程完全不了解，不知道还有联锁作业票这一事情，也没有确认管道阀门是否采取了可靠的物理隔离。对于施工，他们的理解就是，动火票下来了，甲方说能干了，咱们就干。这一点明显不符合北海LNG制定的动火作业流程。
现场决定施工的监理并非BEPC项目联合体的牵头人，也不是施工方中石化十建的人，更不是甲方北海LNG的宋某2，项目承包方本来应该进行协调的孙某，在事故发生时正在办公室里，缺席了最重要的现场监理工作。
根据正常的工作流程，应该是完成用火作业程序和联锁屏蔽程序后，才能进行施工。但事实上，在完成全部审批作业前，已经有工人割开了部分管子。在作业管理上存在明显的信息不畅问题。作业决策人员之间缺乏直接沟通渠道。
分包体制下，各个分包单位之间的跨单位协调需要统一的组织协调，北海LNG并没有真正做到对承包商的安全管理。违反了自身制定的《HSSE管理手册》，没有对承包商进行技术交底。在过程安全管理中，整个企业空有架子却不进行落实，相关安全管理制度制定了但是没有严格执行，形成事实上的安全管理隐患。
（2）领导人员存在行政审批效率低下的问题，行政事务影响实际安全工作，形式主义作风问题严重；
联锁作业票上，从袁某和赖某的证词矛盾中，推测出事发当日在联锁票审批上存在其他非技术性问题，导致联锁作业票审批进度滞后。联锁票审批与后续屏蔽应该是涉及安全工作的重点内容，却因为行政审批的人员、程序、效率等问题，滞后于其他工作进度。
在整个事故过程中，可以明显发现，为了开10点钟的调度会议，许多担负安全监管责任的领导为了开会而缺席了现场的实际安全监管工作。安全管理人员如果不能真正执行安全工作，对于本质安全而言一样也只是摆设，最终管不好安全。这一切只会导致这样的结果：
北海LNG的安全总监为了执行行政会议，离开了现场，缺席本质的安全工作；
缺乏安全管理意识的宋某1对执行安全工作的工程师，有较高的决策影响力，他明明知道联锁作业票应该交给其他人审批，但是在赖某进入工程师站后，放任其进行后续操作，明知其已经违反了安全审批流程却不加以阻止；
工程师赖某也因为所谓的“甲方”“领导”的行政影响力，在心理上将“完成行政命令和领导工作”放在了“贯彻安全”之上。
（3）没有正确分析联锁可能产生所有情况，未充分辨识联锁逻辑屏蔽可能失效的潜在风险，在动火作业前对于关键的阀门隔离没有采取更加切实有效的隔离方式，没有落实所有的安全制度，没有贯彻安全执行的原则；
根据调查报告描述：
0301-XV-2001 阀门隔离方式不当。该动火作业按照中石化天然气分公司《关于印发<天然气分公司用火作业安全管理规定> 的通知》（股份天然气安〔2018〕14 号）”的规定，属于“特级用火作业”，“应进行可靠封堵隔离”。TK-02 储罐 0301-XV-2001阀门采用仪表逻辑隔离方式，而未采用隔绝动力源的物理隔离方 式，出现操作中隔离失效导致事故发生。
笔者查阅了相关标准，事发当时的使用的版本为《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2014），其中有关隔离描述如下：
4.3 作业前，生产单位应进行如下工作：
a）对设备、管线进行隔绝、清洗、置换，并确认满足动火、进入受限空间等作业安全要求；
5.2.3 凡在盛有或盛装过危险化学品的设备、管道等生产、储存设施及处于GB50016、GB50160、GB50074规定的甲、乙类区域的生产设备上动火作业,应将其与生产系统彻底隔离,并进行清洗、置换,分析合格后方可作业;因条件限制无法进行清洗、置换而确需动火作业时按5.3规定执行。
这一标准如今已经变更为《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022），现在标准明确规定“不应以水封或仅关闭阀门代替盲板作为隔断措施”：
虽然当时的强制标准并未提及一定要物理隔离，但是在过去发生的事故中，也有对阀门采取逻辑隔离，隔离失效继而导致事故发生的先例，这是不容忽视的可能风险，更何况北海LNG自己的制度里就规定了特级动火需要采用可靠封堵隔断，难道所有的安全技术人员都认为，逻辑屏蔽就是最有效的隔离方式吗？出现这样的技术方案缺陷，可以说相关的安全管理人员更对事故负有不可推卸的责任。北海LNG自己制定了有关的规定，也没有在实际作业时贯彻执行，也是安全执行没有到位的体现。
（4）该事故调查报告的问责情况和导向存在值得讨论的地方；
[1]《北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故调查报告》
[2]《赖某某重大责任事故刑事一审刑事判决书》
