【事故档案】美国纳普公司化学品火灾爆炸事故

关键词

物料：–

化学反应：–

设备：–

事故类型：爆炸

环节：–

地点：江门美国新泽西州洛迪市

人员伤亡：5名员工死亡

财产损失：–

环境污染：–

调查报告：有

现场图片：有

现场视频：–

事故经过和救援情况

为准备作业，纳普决定进行新产品审核。法规事务经理、化学品生产和工程经理、运营总监、法规和研发副总裁参与了审核过程，审查的资料包括 1992 年的过程信息、Technic 提供的 GPA 安全数据表以及每种成分的安全数据表。1995年3月，Technic 采购原材料，4月7日向纳普提交了订单。原材料从3月就开始运往纳普的化工厂，4月4日运输完毕。

作业准备从 1995年4月17日开始。混合器先用去离子水清洗，再将水排出。搅拌器也被拆解下来进行清理。按照标准作业流程，作业领班还让维修员更换了与搅拌器相连的密封压盖。将旧密封压盖拆下来后，维修员在轴承附近看到了水。据此，作业领班让维修员把水排干，更换密封压盖，将搅拌器封住。为了检查密封完整性，维修员还让混合器运行了15min，同时观察混合器内部情况，确保没有泄漏。混合器经过最后一次清洗后，人们还检查了清洗液内是否存在污染物。最终，质量控制人员将装置交给运营人员。清理记录显示，混合器清理完成，可以启用。

4月19日，物料填入前，第一个作业班次的监督员和在场的操作员一起进行了过程检查。这也是标准作业流程的规定。检查通常需要45～60min，检查事项包括设备调试、作业步骤、GPA 安全数据表以及每项成分的安全数据表。检查期间，人们在PK-125车间内发现一处水管泄漏，但与混合器无关。监督员将其堵住后，擦干了泄漏的水，并盖住了地面的下水口，防止GPA与下水道系统的水接触。

4月19日22时30分，下个班次的监督员和晚班的操作员一起进行了过程检查。23时15分检查完毕。操作员和作业领班开始对GPA 原料进行称重，将未开封的桶装连二亚硫酸钠、铝粉和袋装碳酸钾放到电子秤上。其间，人们发现有一袋碳酸钾的包装出现破损，且其重量低于其他包装。

4月20日3时30分，作为进料前确认，操作员对混合器进行了最后一次检查。但他们发现混合器真空管一侧是湿的。还在混合器内壁发现了水。他们认为，这是冷凝作用导致的。于是，领班指导操作员将湿的地方擦干，并用水和乙二醇对混合器进行加热，进一步去除水分。待混合器冷却，再次检查后人们开始填入原料。

根据标准作业流程，首先要在混合器内创造真空环境，然后充入氮气并保持一定的正压。4月20日5时，GPA原料开始填入。6时，作业人员进了一次倒班。白天第一班的作业人员到达现场。按照要求，作业人员进行了过程检查，讨论了相关原料的危险性。粉末原料装填完毕后，混合器开始工作。之后，操作员准备输入苯甲醛。此时，他们从液体供给罐内闻到了“类似香草”的味道，并在储罐内看到了水。随后又在液体供给管线的过滤装置内发现了水。但由于原料已经装填完毕，混合器内的管线无法清理，因为清理必定会导致原料污染。液体喷头和喷洒系统在原料装填前也没有完全烘干。

14时30分，苯甲醛开始输送。但操作员发现物料流速异常的低。检查发现，多数据苯甲醛都进入了真空管线的分离桶内，没有进到混合器。

19时，员工进入PK-125车间后闻到了“臭鸡蛋”味，他查看了之前装原料的包装桶，发现桶口敞开。他认为那是桶内残余物释放的气味，于是给桶加上了盖子。19时30分至22时，物料装填已经进行了10 h（本应在1h内完成）。

4月21日4时30分之前，第3个作业班次2次向混合器内注入苯甲醛，但都出现了回流。操作员认为混合器内喷头被堵，于是打开混合器，将喷头拆除后进行清理。他们报告称，喷头上有少许干燥粉末。最后一次注入尝试期间，人们发现没有新的苯甲醛了。当时约5时，第3个班次即将结束，于是监督员指导操作员对混合器进行上锁、挂牌。

4月21日早上，新的作业班次达到后，闻到了臭鸡蛋味。5时30分，操作员看到与PK-125相连的排气装置内冒出了白色的烟。6时，纳普的所有员工都闻到了气味，当时从外面的停车场也能看到冒出的烟。15min后，工厂通过口头指示疏散，没有启动声音警报。就在这时，人们开始讨论是否要对GPA进行卸料。咨询法规事务经理后，操作员被要求返回车间进行卸料。

7时47分，人们连续听到3次很响的“嘶嘶声”，随后发生了爆炸。混合器还有10t重的水泥基座被抛至15m远的地方。PK-125车间里的5名作业人员死亡，其中4人直接死于爆炸和火灾，另外1人几天后也死亡。

事发后，洛迪市警局、消防局、应急医疗救援服务几分钟之内到达了现场。9 名受伤人员被转移到当地医院进行治疗。环保署（EPA）、职业安全与健康管理局（OSHA）、海岸警卫队（Coast Guard）、联邦调查局以及新泽西州应急管理办公室、环保部门等也响应了事故。

176873 【事故档案】美国纳普公司化学品火灾爆炸事故

（图片来源：现代职业安全网）

事故原因

纳普进行“新产品审核”所采用的数据为 GPA 及其成分的安全数据表。它能提供化学品危害信息，但无法提供充足的过程风险信息。

虽然 1992 年使用同样的流程完成了混合作业，但纳普似乎并不了解，也没有考虑到混合过程中会出现的潜在风险及其后果。标准作业流程和培训不到位纳普的标准作业流程未能让化工厂在必要时紧急关停设施，也没有将紧急关停职责交给专门的操作员。里面也未包含作业出现偏差的后果及纠正措施。这导致操作员的培训也会出现相关内容的缺失。

由于工厂管理人员缺乏对过程风险的认知，无法评估情况的严重性，结果让操作员重新回到车间进行卸料。混合器的材料一旦发生反应，便可自行维持下去。无论使用氮气还是灭火剂都无法进行控制。除此之外，混合作业装置的选择也存在问题。进行干燥金属粉末混合作业时，要避免使用有移动部件的混合器。

获取调查报告全文：3EHS安全山

（以上内容整理自现代职业安全网发布的《美国纳普公司化学品火灾爆炸事故调查报告》）

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