【事故档案】江门市江海区礼乐街道“5.26”较大中毒事故

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事故原因

（一）直接原因

事发时，A46#井上游管道因施工需要已封闭至少半年，导致含硫化物的生活污水在该密闭空间内厌氧条件下降解或在硫酸盐还原菌作用下大量积聚，加之事发前气温、气压等气象条件有利于细菌发酵和废气逸出，作业人员凿开砖砌筑封口，导致污水和废气涌入事故井，形成了硫化氢严重超标的有限空间作业环境。事故调查组通过大量调查取证分析和论证工作，排除直接溺水、高处坠落、物体打击、触电等导致事故及作业人员死亡的可能性，认定现场作业人员进入该有限空间作业环境吸入高浓度的硫化氢后短时间内丧失行动能力，继而溺水，是事故发生的直接原因。现场救援人员在未做好个人防护等情况下盲目施救，导致事故伤亡扩大。

（二）间接原因

1、长城生物公司：广东电白建设集团有限公司江门分公司作为该项目的施工单位，安全生产主体责任不落实。一是安全生产意识淡薄，仅安排一名没有相关经验且安全管理知识严重欠缺的人员全权负责项目组织实施；二是安全管理混乱，《建设施工合同》中项目经理、专职安全管理人员等管理人员未能全部在岗履行职责，现场安全管理人员不具备岗位履职能力，大部分作业人员均系临时招聘，人员不固定、岗位不固定，对临时雇用的大量作业人员缺乏有效的安全管理；三是安全培训教育流于形式，对作业人员未按要求组织开展岗前安全培训教育，仅在施工现场简单口头交代即安排上岗作业，导致作业人员安全生产意识和自救、互救能力严重缺失；四是安全风险辨识管控能力不足，对项目实施全过程安全风险缺乏基本认识，对井下作业安全风险认知严重不足，未针对有限空间作业制定有针对性的安全风险防范措施；五是安全投入不足，未根据作业安全风险情况为作业人员配置安全充足有效的安全防护用品；六是对监理单位检查发现的安全隐患问题视而不见、悬而不决，不落实整改，导致大量安全隐患问题长期存在。

2、广东电白建设集团有限公司作为该项目的总承包单位，未按规定落实关键岗位人员到岗履行职责，项目实施期间仅安排一名工作人员在电白江门分公司负责电白公司的用章管理，对派出机构安全生产工作漏管失控，未及时有效监督其落实安全生产工作，导致该项目长期“带病运行”。

3、礼乐街道办未认真履行项目建设主体和属地安全监管职责。作为项目建设单位，安全生产主体意识不强，将自身安全生产责任转嫁给监理单位；未认真履行项目管理职责，对该项目《施工合同》的履约情况监督不力，对施工单位项目经理长期不在岗、安全管理混乱等现象失管失察。作为属地监管单位，没有认真贯彻落实安全生产管理的有关规定和上级有关安全生产工作的部署要求，特别是没有深刻吸取今年5月初汕尾、广州等地有限空间事故教训，对工程建设风险认识不足，安全监管落实不到位，对该项目有限空间作业没有针对性开展督导检查，未有效督促该项目参建各方和属地监管部门严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规规定和文件精神。

4、江门市建设监理顾问有限公司作为项目的监理单位，未认真履行监理职责，未按照合同约定建立现场监理机构，未对施工过程中发现的安全隐患实行闭环管理，未能及时按规定向有关主管部门报告施工单位长期存在且多次督促仍不整改的问题和边施工边报批的情况，发现安全隐患问题未能督促施工单位整改落实到位，事故当天未对井下施工作业进行旁站，发现施工单位擅自开工、作业人员违规下井作业时未采取有效措施及时加以制止。

5、.江海区城市管理和综合执法局作为业务主管部门，对涉事污水处理工程项目指导、跟进不到位，安全生产检查不深入、不细致、不扎实；对下级部门的业务指导和培训不够。

6、江海区住房和城乡建设局作为建设领域行业主管部门，对辖区内建筑市场、建筑市场各方主体行为规范以及工程监理制度的执行监督管理不到位。7.江海区委、区政府对上级安全生产部署和要求贯彻落实不到位，对有关部门单位落实安全监管责任督促、指导、监督不够。

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