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事故原因

（一）事故的直接原因

事故调查组为查清事故直接原因，聘请专家提供技术支持，专家对本次事故通过调取现场爆炸前视频回放和现场爆炸残留痕迹分析，本次事故爆炸的直接原因源于生产过程中因喷磷管阻塞，导致泥磷转锅超温超压发生爆炸。

（二）事故的间接原因

1.富民德祥资源再生利用有限公司安全生产主体责任落实不到位

（1）富民德祥资源再生利用有限公司提供的泥磷回收转锅存在设计缺陷，在泥磷转锅四周封闭后，生产过程中无法对其锅内状况进行监控，对泥磷转锅存在的超压估计不足，未设置泥磷转锅超压泄放设施，只能凭经验操作。

（2）富民德祥资源再生利用有限公司对安全生产工作认识不足，重视不够，未认真贯彻落实和健全各项安全生产责任制，未严格督促作业人员按制定的安全生产规章制度和操作规程对设施设备进行维护保养，其操作相关工艺要求未形成相关操作记录，导致工人的操作不规范。

（3）安全教育不到位，从业人员缺乏安全意识。现场作业人员除接受了云南澄江华业磷化工有限责任公司组织的安全教育培训外，未接受过本单位组织的任何安全教育培训，导致作业人员安全意识淡薄。

（4）未按照隐患排查治理制度开展隐患排查治理工作。在对其承包的泥磷车间的隐患排查仅仅依靠云南澄江华业磷化工有限责任公司的检查进行隐患排查，其自身未开展有效的隐患排查治理工作，未及时发现并消除事故隐患。

2. 云南澄江华业磷化工有限责任公司安全生产管理责任落实不到位。

（1）安全生产规章制度执行不严。未严格执行本单位承包商管理制度，对入厂的作业人员，未进行全覆盖的安全教育培训，根据安全教育培训记录显示第三方作业单位人员未全员参加单位组织的安全教育培训。

（2）对承包的生产经营项目的安全检查不到位。在日常管理工作中，未严格执行单位的隐患排查治理工作制度，公司对富民德祥资源再生利用有限公司提供的泥磷主要生产装置转锅，未进行过安全论证就投入使用，同时制定的操作规程中缺少对三通及过磷管的清理等措施，在日常检查中未及时发现并消除事故隐患。

（3）对泥磷车间存在的岗位危险因素未进行有效的分析，存在漏项。在对泥磷岗位的危险有害因素识别中未识别过磷管道阻塞发生爆炸的危险因素，也未制定相应的预防措施。