阜阳欣奕华材料科技有限公司 “2019•3•15”氮气窒息事故

3月15日7时30分，田虎、张文山、孙多銮、张秀侠、张玉龙5人（肖子杰因故未参加）按照前一天下午下班时王军的工作安排，未经门卫登记直接到乙二醇水箱附近，孙多銮、张玉龙被动力技术部维修班长孔信带到动力车间更换阀门。

7时37分，田虎、张文山通过乙二醇水箱外壁竖梯登上乙二醇水箱顶部，张秀侠留在地面协助。

7时42分，田虎在未获得进入受限空间作业许可情况下，从乙二醇水箱顶部人孔处进入水箱内清淤，在接近水箱底部时摔落。张文山见状大声呼救并随即进入水箱救人，张秀侠听到摔落声和喊声后，立即跑去找孔信，同时电话报秦保绪。

7时48分，孔信带领孙多銮、张玉龙和动力车间夜班值班员徐方赶到水箱顶部，看到张文山已倒在田虎身上。孔信立即电话报朱志光帮助救人，后又电话报王军，同时找安全绳准备救人。此时孙多銮已进入水箱施救，又摔落在张文山身上。

7时50分，朱志光接报后，立即电话通知值班员徐方（此时已在事故现场）、高修远赶往事发现场。孔信系好安全绳、佩戴过滤式防毒面具进入水箱后晕倒（图7）。张玉龙、徐方见状，立即将孔信往上拉，在随后赶到的秦保绪协助下一同将孔信拉出水箱。孔信当时呼吸困难，随即被送往安徽医科大学附属阜阳医院（以下简称阜阳医院）救治。

7 时59分，欣奕华公司员工拨打110、120和119报警。阜阳市公安局阜阳合肥现代产业园区分局、阜阳医院、阜阳市消防支队特勤中队接警后，迅速赶往事故现场救援。8时12分，技安环保部部长翁飞现场向该公司董事长王彦军、总经理张旭东电话报告，同时电话报告阜阳市应急管理局。在京的王彦军接报后立即电话布置事故救援和应急处置工作，张旭东立即赶往现场并启动应急预案。此时，欣奕华公司技安环保部安全科科长高勇、消防值班员侯斌等人正在事故现场开展救援，高勇和侯斌佩戴空气呼吸器先后进入乙二醇水箱，于8时16分分别将孙多銮、张文山、田虎3人依次救出。孙多銮、张文山、田虎3人立即被送至阜阳医院救治。

事故发生后，省应急管理厅立即派员赶赴事故现场了解相关情况，指导事故处置相关工作。阜阳市政府及阜阳市应急管理局、阜阳合肥现代产业园区管委会负责人第一时间赶到事故现场，成立阜阳市政府“3·15”安全事故现场指挥部，开展现场清理和伤员救治等工作。该起事故救援共出动救护车３辆、警车4辆、消防救援车２辆，参与救援医护人员９人、公安民警13人、消防官兵10 人，调用２台血液透析机和有关医疗、化工方面的专家参加伤员救治和应急处置工作。

（一）直接原因

经现场勘查、检测鉴定、调查询问和综合分析，该起事故的直接原因是：无相关施工资质的乙二醇水箱清理工程承包人雇佣外包作业人员，在未经进入受限空间作业许可、未进行气体分析、未采取有效防护措施情况下，进入乙二醇水箱作业，由于101车间未关闭管道阀门，长时间氮气吹扫，造成乙二醇水箱内氮气浓度过高，引发缺氧窒息，盲目施救导致事故扩大。

1.有关因素排除情况。

（1）人为破坏因素排除。通过事故现场勘查、调查问询和资料分析，排除人为破坏导致中毒窒息可能。

（2）有毒气体急性中毒排除。事故发生后，经安徽新蓝天安全技术服务有限公司（以下简称检测机构）对乙二醇水箱内空气进行采样检测分析，结果显示甲醇蒸汽浓度为342.0～366.2mg/ m3；未检出乙二醇蒸汽以及氨、硫化氢、氰化物等有毒气体。

①甲醇急性中毒浓度为LD50：5628mg/kg（大鼠经口），LC50：83776mg/m3（大鼠吸入）。甲醇浓度检测结果远低于可导致人员急性中毒死亡的浓度，排除甲醇急性中毒致死可能。

②乙二醇水箱工作介质为30～40%乙二醇水溶液，乙二醇本身低毒，LD50：5.9～13.4g/kg(大鼠经口)。乙二醇水箱于3月13日已经用水进行置换，未检出乙二醇蒸汽，排除乙二醇蒸汽中毒可能。

③3月14日，欣奕华公司将柠檬酸配成约100ppm水溶液对乙二醇水箱进行清洗，同时加入剥离剂调整水溶液pH值为4左右。依据《柠檬酸化学安全技术说明书》（MSDS），其适当的剂量对人体无害，长期食用含柠檬酸的食品，有可能导致低钙血症等；依据《剥离剂化学安全技术说明书》（MSDS），其为碱性物质，对人体低毒；且这两种化学品均不会形成高浓度蒸汽。故排除柠檬酸、剥离剂中毒可能。

④由于未检出氨、硫化氢、氰化物等有毒气体，排除此类有毒气体中毒可能。

⑤3 月15日12时10分乙二醇水箱内二氧化碳检测浓度为0.006%，3 月 27 日 10 时 30分乙二醇水箱内二氧化碳检测浓度为0.03 %，二氧化碳浓度未超标。因此排除二氧化碳浓度超标窒息可能。

2.发生窒息原因分析。

（1）3月14日19时14分至3月15日8时06分，101车间一直对26号乙二醇管线进行氮气吹扫，未关闭与乙二醇水箱相连的管道阀门，未采取其他隔离措施。乙二醇管线通过动力车间与乙二醇水箱连通，导致氮气持续进入乙二醇水箱，形成氮气窒息性有限空间。3月15日7时42分，在未经进入受限空间作业许可、未进行气体检测分析情况下，田虎未佩戴任何个人防护装备进入乙二醇水箱作业，张文山、孙多銮等人盲目施救，发生氮气窒息。

（2）3月15日10时13分（事故发生后2小时31分钟，距停止氮气吹扫2小时7分钟）欣奕华公司采用便携式检测仪检测结果（图8）显示，乙二醇水箱内氧含量为13.4% 。检测机构3 月15日12时10分（事故发生后4小时28分钟，距停止氮气吹扫4小时4分钟）空气取样检测结果（图9）显示，乙二醇水箱内氧含量为18% ，3月27日检测结果显示，乙二醇水箱内氧含量为 20.6%（正常值）。氮气相对空气密度为 0.96，较空气略轻，符合停止氮气吹扫后，氮气通过人孔自然扩散，逐步恢复正常浓度的逻辑推理。

（3）据孔信、王军、高勇等多人询问笔录，窒息者均为迅速昏迷，符合吸入高浓度氮气“患者可迅速昏迷、因呼吸和心跳停止而死亡”（《氮气安全技术说明书》）的特征。

（二）事故间接原因

 1.欣奕华公司。

（1）特殊作业管理制度不落实。（2）未制定氮气吹扫（置换）操作规程。（3）承包商安全管理制度不执行。（4）检维修安全管理缺失。（5）公司主要负责人履行安全生产工作职责不到位。

可变体系，该垮塌罩棚自身不能形成一个稳定的结构体系。项目负责人对建筑结构体系没有最基本的常识。

2.阜阳合肥现代产业园区管委会。

（1）园区安全监管体制不完善，安全监管力量严重不足。（2）园区对安全生产工作疏于管理，对园区企业安全生产监督检查不力。

3.阜阳市应急管理局。

（1）监管执法存在“宽、松、软”问题。（2）对查出的隐患问题督促整改落实不彻底。

（以上内容整理自安徽省应急管理厅发布的《阜阳欣奕华材料科技有限公司 “2019•3•15”氮气窒息事故调查报告》）