峨眉山市乐都镇“8.12”罩棚坍塌较大生产安全事故调查报告

1.2018年5月，永辉公司实际控制人易谭友找到乐山市五通桥区福岭门窗经营部负责人马明岭，提出修建永辉公司的罩棚，并提前支付了马明岭20万元工程款，双方无书面合同。

2.2018年8月11日主体结构已基本完工，剩余工程就是铺装彩钢瓦和透明玻璃纤维瓦。

3.2018年8月12日上午马明岭租用的吊车，将约90片彩钢瓦和30片透明玻璃纤维瓦从地面全部吊装上罩棚钢质桁架上。

4.2018年8月12日下午1：30左右，施工现场管理人员张德富带领11名工人上班，分成了3个小队，其中2人在地面作业，7人在罩棚顶端铺装彩钢瓦和焊接檩条，3人在另一作业点，大约3：40分，现场作业人员在已经完成主体结构的钢质桁架上铺装彩钢板和焊接檩条作业时，东南向4榀桁架局部坍塌，致使7名作业工人从高处坠落，造成1人当场死亡，6人受伤。

峨眉山市110指挥中心分别于16:09分和16:18分向峨眉山市应急办转警报告：乐都镇西南水泥厂处发生一罩棚坍塌事件，预估6-7人受伤，中心立即将接警信息通知了峨眉山市公安局、120急救中心，紧急调派救护车6辆先后到达现场施救，将伤员全部送至峨眉山市人民医院。

峨眉山市政府、乐都镇政府接到事故报告后立即启动应急响应，迅速组织当地安监、公安、应急、住建、医疗等部门开展救援及处置工作，并按规定启动了生产安全事故三级应急响应，成立应急处置指挥部，下设6个小组，指定了各小组负责人，立即开展事故处置工作。。

峨眉山市政府按程序报告乐山市政府应急办、乐山市安监局，事故信息统一由乐山市、峨眉山市应急办上报；峨眉山市安监局8月13日14点45分将该事故录入国家综合统计直报系统；8月13日—23日，各部门按程序对该起事故进行了续报。

事故发生后，峨眉山市政府成立了善后处置领导小组。按照每名死伤者家属一个工作班子的对接工作机制，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。目前，永辉公司已与5名死者的家属达成赔偿协议，尸体已火化，另2名轻伤者经治疗已出院。未发生死伤者家属上访等事件，善后处置得当。

（一）直接原因

 经调查，造成本次事故的直接原因是：施工单位组织劳务人员在主体基本完工、集中堆载彩钢瓦的罩棚桁架上方作业（铺装彩钢瓦、进行檩条焊接），由于罩棚自身结构体系不合理，施工工艺和施工组织不科学，致使钢立柱偏心受压，桁架结构失稳，钢柱下无有效连接，预埋钢筋受剪脆断导致倾覆，造成局部坍塌，使未采取任何安全防护措施的7名作业人员从约13米高处坠落，酿成伤亡事故。

根据事故现场勘查，事故原因具体分析如下：

1.罩棚的自身结构体系严重不合理。结构体系没有任何柱间支撑、屋面水平支撑；钢柱下端没有可靠的连接措施（柱下钢板用4根直径10mm圆钢锚入基础，为无效锚固，应采用地脚螺栓连接），钢柱上端与屋面桁架没有可靠措施相连接，导致该钢柱和屋面桁架共同组成了几何可变体系，该垮塌罩棚自身不能形成一个稳定的结构体系。项目负责人对建筑结构体系没有最基本的常识。

2.结构承载力、稳定性严重不足。经使用钢结构设计软件3D3S建模分析验算，该桁架杆件强度验算结果超过规范限值14.21倍，稳定验算超过欧拉临界应力，违反《钢结构设计标准》7.1节和7.2节关于钢结构设计强度和稳定性的要求，坍塌桁架上堆放了约90片彩钢瓦（30片叠放的有3处），透明玻璃纤维瓦约30片，重量达6000公斤以上。

3.构件连接采用焊接方式，焊接工艺粗糙。经现场勘验，失稳倒塌钢质立柱基础采用点焊方式与钢筋连接，焊缝长度和厚度均不满足规范要求；垮塌区域桁架杆件连接焊缝不饱满，未能有效连接。通过观察现场垮塌桁架中上弦、腹杆、下弦连接焊缝，焊接处构件锈蚀情况较为严重，局部弦杆构件已锈穿，且由于弦杆原材料壁厚较薄，导致弦杆的现场对接施焊会对母材造成一定程度的损伤，从而进一步降低构件的设计强度值，在钢柱失稳倒塌拉动桁架往下掉落的过程中，从中部焊接薄弱和锈蚀较为严重部位断裂。

（二）间接原因

1.事故罩棚的施工单位（乐山市五通桥区福岭门窗经营部)：无资质承揽该罩棚建设工程，安全生产管理不力，盲目组织冒险施工，是事故发生的主要间接原因。

（1）在无建设图纸和施工方案的情况下，盲目组织冒险施工，安全技术措施存在严重漏洞，工程存在重大缺陷。

（2）未健全和落实安全生产责任制，无安全生产规章制度和操作规程，未安排专职安全员现场监督，无安全检查记录，隐患排查不到位，现场无任何安全警示标志、标识。

（3）安全生产培训教育不到位，作业人员无资质上岗作业（未取得高处作业和焊工特种作业操作资格证，通过应急管理部《全国安全生产资格证书》系统查询，未能查到张德富等7人的此类信息）。

（4）无安全技术交底，施工质量差。

组合、应急处置能力水平、工艺制造等安全技术支撑问题进行审查把关；三是台井式氮化炉输入管线、开关标识不明。

（5）“三违”现象严重。现场管理人员违章指挥，施工作业人员安全意识淡薄，不戴安全帽、未佩戴安全带。

2.事故罩棚业主单位（峨眉山市永辉工贸有限责任公司）：没有履行安全生产主体责任，对施工单位安全生产监督管理不力。是发生事故的重要间接原因。

（1）未健全和落实安全生产责任制和安全生产规章制度。

（2）未办理规划、建设手续，未委托有资质的单位进行设计，无正规设计图纸。

（3)将工程委托给不具备相应资质的施工单位（个人），施工过程中缺乏对施工单位的现场监管。

3.属地政府和行业管理部门安全生产红线意识不强，对安全生产工作重视不够，属地监管责任落实不到位。也是事故发生的间接原因。

（1）乐都镇政府未认真履行安全生产属地管理职责，对辖区内违法建筑巡查不力，未能巡查到事故罩棚违法建设的行为，也未能及时发现安全隐患问题并采取有效措施进行制止；安全生产大检查工作流于形式，安全隐患排查不到位，开展安全生产“打非治违”工作不力。

（2）峨眉山市经信部门作为工业企业行业管理部门，履行安全生产监督检查职责不到位，开展安全生产“打非治违”工作落实不力。

 （3）峨眉山市住建部门对在建工程施工安全监管不力。

（以上内容整理自峨眉山市人民政府发布的《峨眉山市乐都镇“8.12”罩棚坍塌较大生产安全事故调查报告》）