物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：生产安全责任事故
环 节：浇筑屋面构造梁
地 点：佛山市顺德区高新区西部启动区D-XB-10-03-A-04-2地块项目8号楼
人员伤亡：3人死亡、1人受伤
财产损失：直接经济损失为467.205万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
2020年6月27日上午8时15分许，顺德新翔混凝土公司司机驾驶混凝土运输车到达事发8号楼施工工地。
9时40分许，大城公司混凝土班班长李生海与混凝土施工工人陶明宽、李忠林、程宗全、杜红军、管支边6人在8号楼顶楼开始为8号楼楼顶屋面构造梁、柱浇筑混凝土。工人首先自西向东浇筑了4根柱子，然后自东向西分层浇筑屋面构造梁。
10时15分许，第一车混凝土浇筑完毕，准备开始浇筑第二车混凝土时，李生海发现刚浇筑的屋面构造梁开展倾斜，便大声呼喊其他人员赶快撤离。最终，只有站在距离外脚手架西北角较近的李生海和陶明宽撤离到了安全范围。混凝土工人李忠林、程宗全、杜红军、管支边等四人随模架及外脚手架一起掉落到8号楼二层平台。
2020年6月27日10时15分，大城公司施工员黄小平发现事故发生后立即拨打120救助电话，现场安全员拉起警戒线。项目经理助理常汉辉立即致电佛山分公司负责人齐华报告事故情况，并电话通知了区住建部门。齐华随后赶到事故现场协助进行善后工作。
10时26分，杏坛镇公安民警到达事故现场维持秩序。10时33分，救护车抵达事故现场，10时45分，消防救援队抵达事故现场开展应急救治和现场处置。现场对4名伤者施行紧急救治后送南方医科大学顺德医院附属杏坛医院抢救。17时30分，程宗全经抢救无效死亡；20时00分，李忠林经抢救无效死亡；21时20分，管支边经抢救无效死亡。杜红军经救治伤情平稳，无生命危险。
（图源：调查报告）
（一）直接原因
事故调查组经过现场勘验、无人机航拍、三维建模及技术分析、对相关人员的谈话问询、查阅设计图纸、对模板支撑系统实测实量以及聘请第三方技术服务机构依据现行国家施工规范要求对事故屋面构造梁模板支撑系统进行技术分析、对屋面构造梁设计图纸进行安全性复核验算等大量调查取证和分析论证工作，认定事故直接原因为：施工单位搭设的8号楼屋面构造梁柱模板支架不合理，屋面构造梁存在偏心现象而未采取有效防范措施，当屋面构造梁柱浇筑混凝土时，随着荷载越来越大，产生的偏心力矩也越来越大，引起斜立杆失稳导致模架向外倾覆倒塌。
（二）间接原因
施工单位广东大城建设集团有限公司项目经理长期不在岗，安全管理机构与实际不符、安全管理混乱，日常管理工作实际由高中未毕业且不具备任何相应执业资格和管理能力的项目经理助理常汉辉负责，安全管理工作实际由小学文化程度且不具备相应安全管理能力的生产主管洪志明统筹，专职安全管理人员职责不明，工作随意；没有针对屋面构造梁模板工程编制专项施工方案，且事后弄虚作假伪造专项施工方案应对调查；隐患排查制度未落实，检查流于形式，没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系存在重大安全隐患并及时消除；8号楼屋面构造梁模板工程验收程序流于形式，项目技术负责人和项目经理未按要求到现场参与验收，验收记录弄虚作假；施工前，未对有关安全施工的技术要求作出详细说明，没有进行方案交底，没有进行安全技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，教育培训档案资料造假；施工方案审批表、施工日志等档案资料弄虚作假。
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