【事故档案】福田区香蜜湖安托山10-03地块保障房项目“9.9”一般中毒事故

03

事故原因

根据现场调查及检测结果，经调查组综合分析认定，该起事故的直接原因是：涉事聚氨酯灌浆材料释放的有毒物质超标致局部积聚浓度过高；作业现场未进行有效的通风换气措施，伤者文某中安全意识不足，作业时未使用符合要求的安全防护用品，吸入大量聚氨酯材料释放的有毒物质导致事故发生。

1.人的不安全行为：刘某柏、文某中在未经总包单位有限空间作业审批许可、未检测未通风换气、未佩戴满足要求的防护用品在有限空间进行防水堵漏（作业时仅使用一次性口罩和橡胶手套进行防护，未佩戴涉事产品包装上说明的需佩戴护目镜安全防护用品），违规进入有限空间作业。

2.物的不安全状态：聚氨酯灌浆材料不符合要求。现场使用的防水堵漏材料为：广东泓粤建材有限公司生产的 HY-618 单组份水溶性聚氨酯灌浆材料、HY-608 单组份聚氨酯灌浆材料。经检测，涉事材料中卤代烃含量检验结果均不符合《聚氨酯灌浆材料》JC/T 2041-2020及《建筑装饰装修涂料与胶粘剂有害物质限量》SZJG48-2014 的要求，作业过程中有毒物质持续释放导致局部积聚浓度严重超标。

3.环境因素：作业点位于 B 栋负二层人防区域简易洗消兼防毒通道内，符合《有限空间作业安全指导手册》有关有限空间的定义和分类标准，确定该集水井属于有限空间。作业现场自然通风差，无强制通风换气设施。

抬升起的移变失稳倾倒将王某某、陈某挤压致死。

（二）事故间接原因

1.磐宏公司安全意识、法律意识淡薄，出借资质，对于挂靠资质的施工队伍未进行监管。温某施工队违规挂靠资质承揽工程，临时组建施工队伍，违规分包工程，未对安全技术措施贯彻学习，未对作业人员进行岗前培训,在设备安装过程中未采取安全防护措施。

2.神通煤矿安全生产主体责任落实不到位，未对外委施工队伍进场进行严格审核，5-1煤机电安装工程技术措施审批不严，未真正将外委施工队伍纳入煤矿统一管理，煤矿现场安全管理未与外委施工单位实现对接，对作业现场安全检查不到位，对外委施工人员岗前安全教育不力。

3.华电煤业集团有限公司对中标的外委施工队伍监管不到位，就神通煤矿对外委施工队进场审核情况未进行严格监督，安全投入不及时、不到位。华电煤业集团有限公司内蒙古分公司安全生产监管思想松懈，对煤矿的日常安全监管不到位，对煤矿现场作业的重点工程监督管理不到位，对外委施工队监督管理上存在缺失。

获取调查报告全文：3EHS安全山