
物 料:–
化学反应:–
设 备:–
事故类型:生产安全责任事故
环 节:–
地 点:中国石化海南炼油化工有限公司厂区内
人员伤亡:1人死亡
财产损失:107.96万元
环境污染:–
调查报告:有
现场图片:有
现场视频:–

(一)直接原因
中石化起运公司员工未能按照《XGC28000履带起重机操作手册》的要求使用叉车或者起重机械辅助进行穿绳卷扬绕绳作业,而是采用金属配重块辅助穿绳卷扬绕绳作业。作业时,当牵引卷扬钢丝绳穿绕过桅杆滑轮组与桅杆头部滑轮组时,桅杆滑轮组与桅杆头部滑轮组的位置发生移动,造成外侧牵引卷扬钢丝绳从桅杆滑轮组轮槽内脱落,钢丝绳因弹性强力摆动击中主机卷扬工作平台上的牵引绳监护人蔚航。
(二)间接原因
1、牵引卷扬钢丝绳监护人蔚航违反操作规程和班前讲话的安全要求,站立在主机卷扬工作平台上,并且头部靠近牵引卷扬钢丝绳进行卷扬工况观察。
2、现场安全监督人员现场监护不到位,没有及时发现并制止现场作业人员违规作业行为和蔚航的不安全行为。
3、中石化起运公司对现场作业监督检查不到位,没有及时发现员工采用金属配重块辅助穿绳卷扬绕绳的作业行为。对员工安全教育培训不到位,未保证作业人员熟悉2000吨履带吊组装作业流程。
获取调查报告全文:3EHS安全山

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