【事故档案】河北张家口长城生物化工污水沉淀池中毒致5死4伤

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事故原因

（一）直接原因

作业人员违反安全技术规程，违章进行清淤作业，淤泥中的硫化氢等有毒气体在抽排水作业和外力搅动下释放逸出，受彩钢房封闭限制，有毒气体不断集聚，人体过量吸入后造成伤亡。现场人员在情况不明且未配备应急救援设备设施情况下盲目施救，造成事故扩大。

（二）间接原因

1、事故企业

（1）长城生物公司：未严格落实安全生产主体责任，风险管控和隐患排查不到位，应急处置能力低下

①企业不重视安全生产。长城生物公司违反《安全生产法》第二十一条第二款、第十八条第二项规定，配备的安全管理人员为兼职人员；编制的安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程与实际情况不符，各项安全制度照搬照抄，针对性、操作性差；未制定有限空间作业制度；未按要求开展安全生产标准化创建工作。

②隐患排查治理不到位。长城生物公司违反《安全生产法》第三十八条第一项和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(原国家安全生产监督管理总局第59号令)第十二条规定，未认真落实隐患排查治理制度，隐患排查流于形式，对综合沉淀池未设警示标识；有限作业未执行“先通风、再检测、后作业”要求，现场未设置通风设施，作业人员未佩戴个人防护用具等重复性隐患不能及时发现并消除。

③未开展安全风险辨识管控。长城生物公司违反《河北省安全生产条例》第十九条规定，擅自增加生产设备和产能，增加了风险源和作业风险。违反《河北省安全风险管控和隐患排查治理规定》第八条规定，没有履行风险管控职责，没有开展风险因素辨识和管控工作。

④应急能力差、现场处置不当。长城生物公司违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(原国家安全生产监督管理总局第59号令)第二十一条和《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》(GB/T29639-2013)规定，未编制有限空间应急预案，未针对有限空间作业配备相应的应急救援器材和装备，未开展有限空间专项演练。突发险情时，施救人员处置不当、盲目施救。

⑤安全生产教育培训缺位。长城生物公司违反《安全生产法》第二十五条第一款规定，未对职工开展三级教育和培训，未针对有限空间作业有毒有害的特点，开展专项安全教育培训，致使职工不掌握有限空间作业规定、防护措施，不清楚有限空间作业安全风险，不具备应急处置能力。

（2）中介机构

正高事务所：为长城生物公司提供安全生产标准化咨询服务人员不了解生产工艺，开展标准化创建工作依靠企业介绍、网上搜索和抄袭资料进行，咨询服务期间未查看综合沉淀池，未查阅有限空间台账，也未对综合沉淀池清淤作业等有限空间进行指导，草率出具指导企业提升安全管理水平的文件。

永聚煤业存在的非法占地、违规建设行为失管；对永聚煤业消防安全管理、员工消防安全教育培训、地面灭火和疏散预案编制、演练等消防安全主体责任落实情况监督管理不力，违反了《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》第十七条的规定。

（3）属地及监管部门

怀来县委县政府及有关部门没有牢固树立“安全发展”理念，对重点行业领域的安全隐患攻坚治理重要性认识不够，监管和检查工作不到位。陈熙吊篮开发有限公司

①怀来县工业和信息化局。未按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真对事故企业安全生产工作进行指导；未按照《怀来县安全生产监管责任清单》确定的监管事项，对明确由其负责的长城生物公司实施有效安全生产管理，未督促事故企业设立安全管理机构或专职安全管理人员；未发现事故企业安全生产管理制度与实际情况不符，未按规定时间要求指导事故企业推行安全生产标准化建设。

②怀来县应急管理局。未按照《河北省应急管理厅关于秦皇岛市抚宁区丰满板纸有限公司“5.10”中毒窒息事故情况的通报》和《张家口市安全生产“六个专项整治”百日攻坚行动实施方案》要求，监督指导长城生物公司以加强有限空间管理为切入点，全面加强安全基础管理基础工作，设立安全管理机构或专职安全管理人员；督促其对照排查整治内容，全面进行自查自纠；对事故企业污水池有限空间作业场所未进行辨识，有限空间作业未落实作业审批制度，从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员未进行专项安全培训等问题监管失察。

③怀来县生态环境局。对事故企业环境影响评价事后监管不力，未能及时发现增设设备、扩大产能的问题，未按要求督促其重新开展环境影响评价，未对其违法行为及时查处。

④怀来县委县政府。对重点行业领域的安全隐患攻坚治理重要性认识不够，对有关部门落实安全生产监管责任督促、指导、监督不力。

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