【事故档案】上海鑫德物流有限公司“11.9”较大火灾事故

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事故原因

（一）直接原因

1.起火原因

经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定该起火灾起火原因为现场施工人员方敏在升降机平台上电焊作业时，掉落的高温焊渣引燃地面可燃物并扩大成灾。

2.火灾蔓延扩大原因

起火后，建筑内一层喷涂的聚氨酯硬质泡沫材料燃烧后产生大量有毒有害物质的浓烟，以及喷涂泡沫过程中残留的易燃气体挥发物发生轰然，短时间内高温烟气充满整个建筑，建筑迅速发生全面燃烧，封死逃生路线，导致建筑内部分人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。

（二）事故间接原因

1.鑫德物流公司消防安全主体责任不落实，公司法律意识缺失、安全意识淡漠，改建施工过程中消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。

消防安全责任和制度不落实。公司消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在改建施工过程中，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。公司作为本次施工的主体单位，将装修工程发包给不具备施工资质的个人。在改造过程中大量使用易燃可燃材料进行装修，现场管理人员未落实安全管理制度，未对动火作业现场的安全性进行有效评估和监护，现场施工人员未开具动火证，未清理动火现场附近的可燃物。

2.上海月浦工业园区发展有限公司对出租房屋安全管理职责落实不到位。未依法依规履行安全管理责任，对出租房屋安全管理缺失。

3.属地政府监管责任落实不到位。宝山区月浦镇人民政府对上海月浦工业园区发展有限公司消防安全工作领导不力，对鑫德物流公司存在的安全隐患未有效履行政府消防安全管理职责。

下载事故档案：3EHS安全山