【事故档案】鄂尔多斯市稀蓝微藻生物科技有限责任公司“6·13”二氧化碳窒息一般生产安全事故

关键字

物料：二氧化碳

化学反应：–

设备：–

事故类型：窒息、生产安全责任事故

环节：施工过程

地点：鄂尔多斯市稀蓝微藻生物科技有限责任公司

人员伤亡：2人死亡

财产损失：直接经济损失238.6万元（不含事故罚款）

环境污染：–

调查报告：有

现场图片：–

现场视频：–

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事故经过和救援情况

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2022年6月12日约10时，稀蓝微藻公司根据生产需要，厂长郑祖群联系到苏四小（当地村民），请他来企业对回水池2号和3号中间隔墙（混凝土）打开一个宽0.8m、长1.15m的开口（2号回水池与3号回水池均为地下池，长10m、宽6m、深2.85m，事故发生前已被清空，底部仅有少量存水，水泵已停用，进出口无积液），苏四小由于个人有事，介绍陈玉华（当地村民）6月13日到企业干活儿。

6月13日7时许，陈玉华联系高海云（当地村民）到公司找郑祖群对接，郑祖群将高海云和陈玉华带到回水池厂房内，要求其二人下至2号回水池内作业，郑祖群提供一台冲击钻，高海云和陈玉华自带电缆和砂轮机，郑祖群为二人接通电源，高海云和陈玉华搭设脚手架后开始作业。中午12时，高海云和陈玉华离开作业现场，去厂区餐厅吃饭、休息。

中午约12时30分，郑祖群联系购买的液体二氧化碳到货（供货单位为包头市远达鑫化工有限公司，车牌号为蒙BA1202，送货人韩秀林，磅单显示货物总重13.55吨），由郑祖群组织随车两名运输人员向回水池厂房北侧的两个二氧化碳储罐内卸车，约下午14时卸车结束，运输车辆离开（事故调查时，东侧大罐液位计损坏，压力为2.05MPa；西侧小罐液位55%，压力1.7MPa）。

约14时，高海云和陈玉华回到2号回水池开始继续作业。约14时10分，郑祖群与郑振山（外来技术人员）在回水池厂房北侧1号二氧化碳储罐底部处理阀门泄漏，听到回水池厂房内有人呼喊，郑祖群与郑振山二人立即进入厂房内查看，发现高海云和陈玉华二人处于2号回水池西侧底部爬梯旁边，一人倒地昏迷，另一人坐在池底呼叫。赶到现场的郑振山认为二人发生触电，随即将现场电源切断后，从爬梯下到2号池准备救援。郑振山顺着爬梯下到池底后感觉呼吸困难，立即从爬梯返回，到室外呼吸空气，约5分钟后，郑振山再次进入回水池厂房，尝试救人，在下行至爬梯一半处，仍感觉呼吸困难，又撤回室外。

这时，外雇电焊工阿拉腾乌拉（又名金山）闻讯进入回水池厂房，下至回水池底部对高海云和陈玉华进行施救，施救过程中感觉呼吸困难，其在郑振山的协助下从回水池上来并返回厂房外。随后郑祖群组织赶到的企业其他员工，使用风机和风扇及打破厂房玻璃等措施进行通风。14时30分，公司财务负责人陈增祥拨打110及120求救。约10分钟后，郑祖群突然想到可能是二氧化碳管道阀门未关闭窜入回水池，立即到二氧化碳储罐检查，发现2号罐出口至蒸发器的两个阀门（见附件4：1号阀门和2号阀门）、蒸发器至自吸泵出口两个阀门（见附件4：3号阀门和4四号阀门）、A泵出口阀门均未关闭，随即关闭了1号、2号、3号、4号二氧化碳阀门。15时20分许，郑振山再次下到2号回水池内，组织在场人员使用绳子将高海云和陈玉华二人救出，经120医护人员对高海云和陈玉华现场抢救后确认二人死亡。

事故发生后，14时30分左右，稀蓝微藻公司财务负责人陈增祥拨打120和110电话请求救援；15时10分，达拉特旗公安局110指挥中心向达拉特旗应急管理局电话通报事故情况；15时20分，达拉特旗应急管理局向鄂尔多斯市恩格贝生态示范区管理委员会电话通报事故情况；17时16分，鄂尔多斯市恩格贝生态示范区管理委员会向鄂尔多斯市应急管理局报告了事故信息。18时05分，市应急管理局向内蒙古自治区应急管理厅、市委、市人民政府报告了事故信息。

事故原因

（一）直接原因

稀蓝微藻公司未对二氧化碳储罐与回水池水泵出口进行有效隔离，二氧化碳2号罐气体通过停用的A号水泵出入口管线窜入2号回水池内，导致正在2号回水池内外来施工作业人员高海云和陈玉华二人窒息死亡。

（二）间接原因

1..稀蓝微藻公司未编制液态CO2卸车安全管理制度及操作规程；2号罐上次停用后一直未关闭2号罐至蒸发器、蒸发器至水泵出口及A号水泵出口阀门；6月13日液态CO2罐车卸车作业前未确认CO2系统出口阀门状态。

2.稀蓝微藻公司储存并使用气液态CO2，风险辨识不足，未配备正压式空气呼吸器、气体浓度检测仪等安全防护器材，救援过程中，救援人员安全意识不足，在未佩戴安全防护器材的情况下盲目施救险造成事故扩大。

3.稀蓝微藻公司未制定有限空间等危险作业安全管理制度，未办理受限空间作业票，未对作业人员进行安全技术交底及安全培训教育，未进行作业风险辨识，未对作业现场环境的有毒有害气体进行分析，未设置作业监护人员，现场作业人员未携带便携式气体检测仪及安全绳进入受限空间作业

4.稀蓝微藻公司安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，主要负责人长期不在岗位履职，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织制定本单位生产安全事故应急预案，未配备兼职安全管理人员。

5.鄂尔多斯市恩格贝生态示范园管理委员会相关部门安全监管职责落实不到位，组织开展安全监督检查工作不全面、不深入、不细致，对监管企业存在的安全问题没有及时发现并督促整改。

获取调查报告全文：3EHS安全山

（以上内容整理自鄂尔多斯市应急管理部门发布的《鄂尔多斯市稀蓝微藻生物科技有限责任公司“6·13”二氧化碳窒息一般生产安全事故调查报告》）

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