白山市江源区吉坤矿业有限公司“4·2”较大瓦斯爆燃事故调查报告

2023年4月2日白班，矿长李永海组织召开班前作业会，生产副矿长李艳平、总工程师陆万平和技术顾问李世臣分别向各队布置了生产作业任务。会后，采三队队长杨立成向事故班班长王洪昌布置了当班生产任务。

王洪昌班组出勤13人，瓦检员1人。王洪昌安排冷军、纪耀敏、张成学和张庆龙在三上山放炮出煤，自己和王俊福、孙成在四上山放炮出煤，李军生和郭文生在五上山打木垛加固，杨连鹏和高才在大巷装车，黄福军和张永胜负责拉煤。路祥负责检查瓦斯。

作业人员于8时左右从废旧暖风硐入井，在该处的“矿灯超市”自取矿灯，未携带人员定位识别卡和自救器，8时15分左右到达各自作业地点。10时左右，为解决五上山工作面的通风问题，通风队长管彦林带领3名工人将设在+290m东一石门四上山和五上山之间的局部通风机后移20米，并从风筒分岔处向五上山接风筒，此台局部通风机同时向三上山、四上山、五上山3个作业面供风。

13时30分左右，在三上山作业的纪耀敏等人突然看到一股黑烟，风也停了，感觉到呼吸困难，看不见东西，张庆龙和张成学率先往外逃生，纪耀敏和冷军拿工具后随后往外跑，当二人跑至三上山口时发现巷道有风，此时张庆龙和张成学趴在地上失去意识，他俩立即做心肺复苏进行抢救，约5分钟后二人苏醒。调度员孟凡军接到事故报告后，向矿长李永海报告了事故，李永海立即将情况报告给矿井投资人王浩铭和法定代表人丛培福，并安排李涛和霍建国组织人员下井开展救援。救援人员先后遇到路祥、张成学、纪耀敏、郭文生、黄福军和张永等生还人员，并派人护送升井。同时在风机开关处发现1人（杨连鹏）被煤炭掩埋，仅外露一条腿，现场确认已死亡。

救援人员发现四上山口冒落，检查四上山口里侧一氧化碳浓度999ppm（便携式多功能检测仪量程0~999ppm）、瓦斯浓度0.1%、氧气浓度5%，判断四上山内人员应全部遇难，随后继续搜救生还人员。行至三上山口时落煤将巷道堵住，发现三上山里有4人呼救，立即清理落煤进入三上山将重伤人员高才、李军生救出；接着将右腿不能站立的张庆龙架出，最后将冷军救出并护送至地面。

18时10分，生还者已全部到达地面，分别送往医院救治。

18时40分，救援人员开始清理杨连鹏遇难处堆煤，将尸体扒出运至地面。随后逐段排放四上山一氧化碳，当排到距离山口13米处，发现遇难人员王洪昌。继续排放瓦斯，在躲避所下方约1米处发现遇难人员王俊福和孙成。至此，遇难人员尸体全部找到并运至地面。

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（一）直接原因

+290m东一石门四上山与+355m采空区贯通,采空区瓦斯涌出;使用1台局部通风机同时向3个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚，作业人员违章放炮导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.吉坤煤矿安全生产主体责任不落实。

(1)违法违规组织生产。吉坤煤矿采用构筑假密闭隐瞒作业地点，作业人员不携带定位卡、从老暖风隐蔽通道自取矿灯入井作业的方式,隐瞒下井人数,蓄意逃避监管,违规在技改设计区域外组织生产;采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺,不能形成全风压通风系统，不能保证两个安全的行人出口;违章指挥，冒险蛮干。

(2)现场管理混乱。一是规章制度落实不到位。事故区域未编制采区设计、作业规程及安全技术措施，不严格执行”入井检身”和“三人连锁爆破”制度,违规领取和使用火工品;二是通风管理不到位。四上山采煤工作面与+355m采空区贯通,采空区瓦斯涌出;事故区域未按规定测定风量，不能及时掌握工作面的风量变化;一台局部通风机同时向三个作业地点供风,工作面风量不足;随意安设、开停局部通风机。

(3)安全监控系统管理不到位。矿井总回风瓦斯、一氧化碳、温度、负压传感器安设位置不正确，不能准确显示有害气体浓度和风星变化情况;事故区域不设置人员定位系统基站、读卡器;回风流未设置任何传感器,仅在四上山设置2台未接入矿井安全监控系统的瓦斯传感器，数据不能上传至地面监控中心站。

(4)安全管理人员和特种作业人员配备不文,安全培训不到位。部分安全管理人员在建设、施工两方兼职，矿井未配备机申矿长，未配备足够数量的专职爆破工(仅2人)，个别瓦斯检查工无证上岗作业;:事故发生时采三队井下作业47人，其中28人未参加过安全教育和培训，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。

(5)安全投入和安全保障不到位。矿井未与全部从业人员签订劳动合同,并依法参加工伤保险;未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品及白救器，并监督、佩戴使用。

2.属地政府及有关部门安全监督管理不到位。

(1)江源区应急管理局湾沟分局落实监管工作职责不到位。监管人员业务素质较差、责任心不强，仅监管一处煤矿,且在该矿驻矿办公，未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺,在技改设计范围外违法违规生产出煤;未能发现煤矿未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未按规定为从业人员配备自救器、发放必要的劳动保护用品，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未按照《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发(2016] 5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录。

(2)江源区应急管理局落实监管检查工作职责不到位。未认真吸取内蒙古“2:22”大面积坍塌事故教训,至4月13日，未实现辖区煤矿“全覆盖检查”。未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的”巷道式采煤”工艺,在技改设计范围外违法违规生产出煤;未能发现煤矿未按规定对从业人员进行安全生产教育和培 训，未按规定为从业人员配备自救器、发放必要的劳动保护用品,安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未按照《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发(2016)5号)第九条规定,每月至少一次对辖区内煤矿企业密团情况进行检查,并有检查记录。对湾沟分局愿职情况检查指导不到位。

(3)白山市应急管理局履行安全监管职责有差距。对辖区建设煤矿边建设边生产等重大隐患安全风险分析研判不足。对县(市、区)政府及煤矿安全监管工作督促、指导不够。对吉坤煤矿“4.2”较大瓦斯爆燃事故举报核查工作开展不力。

(4)湾沟镇政府对煤矿日常监管工作督促检查不够。履行属地安全生产监督检查职责不力,未建立煤矿“打非治违”协调联动机制，未协调相关职能部门综合分析用电、火工品等方面的异常情况,未及时发现吉坤煤矿非法生产的重大安全隐患。

（5)江源区政府对煤矿安全监管队伍建设和日常监管工作督促检查不够。对煤矿监管部门和湾沟镇政府煤矿安全监管工作督促检查不力,未督促建立完善煤矿”打非治违”协调联动机制。煤矿监管力量配备不足,区应急管理局煤矿安全监管科二室主任为聘用人员，无执法资格，难以满足监管执法需要。