
物 料:–
化学反应:–
设 备:工艺容器
事故类型:中毒
环 节:检修
地 点:宽甸东镁化工厂
人员伤亡:2人死亡、2人受伤
财产损失:直接经济损失约人民币380万元
环境污染:–
调查报告:有
现场图片:–
现场视频:–

2022年4月17日7时,宽甸东镁化工厂正常生产,当日值班领导为负责企业生产和工艺的厂长范向阳。上午8时左右,经理黄占文到厂子各车间巡查一遍,未发现问题。专职安全管理人员宋福江因疫情防控16日、17日被经理黄占文派到高速口接送货车不在厂里。上午8时许,酸解车间配料工人李建国正常给与2号罐相邻的1号酸解罐和3号酸解罐进行加料生产。9时30分左右李建国加完料,开始对1号酸解罐和3号酸解罐进行加温,加温时间持续近两个小时。上午10时左右,生产厂长范向阳安排板框车间工人董兴光和高明富临时清理已于16日冷水降温置换过的2号酸解罐罐内残渣,未履行特殊作业证,未安排专门监护人员,未对罐内进行检测。清罐前,董兴光找板框车间吊料工孟延红帮忙吊料。由于孟延红操作小吊车不熟练,便找正在旁边酸解车间当班班长夏焕有帮忙操作,吊小铁桶往外运送2号罐内石渣,清罐到11时左右,罐内剩下不多残渣,董兴光和高明富2人从罐里出来,同孟延红一起去食堂吃饭。董兴光和高明富2人上午进罐工作一次,期间未发生异常情况。14点15分左右,董兴光准备继续完成上午未完成的工作,由孟延红帮忙扶梯子,董兴光顺着梯子往罐内下,还没到梯子底部就感觉身体不适,于是就迅速爬往罐口,在头部刚刚露出罐口时,突然跌落罐底。旁边孟延红立即呼救并到其他岗位求援。同车间李建国听到呼救,过去一看梯子管太细,救不上来人,也赶紧出去喊人,途中遇到生产厂长范向阳和夏焕有赶来救人。在此期间,生产厂长范向阳和板框车间工人高明富、酸解车间当班班长夏焕有先后赶到事故现场,在未采取任何安全防护措施情况下先后进入酸解罐内救援并相继晕倒在罐内,事故最终导致两人死亡,两人受伤。
董兴光跌落罐内时,事故现场第一人孟延红及时呼救并到其他岗位求援,就近的李建国发现自己一个人救不上来人,也赶紧出去喊人。在董兴光、高明富、范向阳和夏焕有四人相继晕倒在罐内期间,闻讯而来的企业其他员工积极开展施救,向罐内强制通风20 分钟左右并事先准备好救援绳、电源、湿毛巾等。同时企业经销经理黄占良于14点27分及时拨打119和120报警, 14点40分左右,副厂长兼成品车间主任金树峰用湿毛巾把嘴捂住并把身上捆好绳子后进入罐内救人,金树峰下去之后依次把夏焕有、董兴光、高明富、范向阳绑上绳子,在众人帮助下将他们四人救上来,14点50分左右他们先后被企业员工用车及时送到硼海镇医院抢救。14点55分左右120急救中心到达硼海镇医院,立即开展抢救工作。15点06分、15点51分经抢救无效分别确认高明富和范向阳死亡,受伤的董兴光和夏焕有被拉回县医院进行急救。金树峰在罐内救援过程中,每救出一人,就赶紧上到罐口喘几口气,然后再下去继续救人,救一个人需要两三分钟没停顿。
14点18分企业负责人黄占文在接到员工事故报告电话后紧急赶往事故现场。14点50分左右到达现场,组织人员对救上来的人员进行人工呼吸,送往医院进行抢救,同时向宽甸满族自治县应急管理局报告事故情况。15点10分县应急局接到事故报告,县主要领导及相关部门、市应急管理局紧急赶赴现场指挥应急救援和处置。事故发生后,丹东市应急局、宽甸满族自治县认真贯彻市、县领导批示要求,做好善后工作:一是全力抢救伤员,努力将人员伤亡降到最低;二是成立工作专班,保障善后和舆情管控工作;三是成立事故调查组,开展事故调查取证工作;四是立即开展危险化学品企业大排查大整治,举一反三,深刻汲取事故教训。
4月18日至 20日,宽甸东镁化工厂积极与死者家属先后签订赔偿协议,达成谅解;将受伤人员妥善安置治疗,事故善后处理平稳有序,整体舆情平稳,未引发群体性社会事件。
一、直接原因
结合宽甸中心医院重症医学科2022年4月18日7:50和2022年5月5日17:00出具的两份《董兴光、夏焕有病情汇报》,范向阳、高明富的两份《死亡证明》和事故现场情况分析,认定发生事故的直接原因是:董兴光违反企业《受限空间作业安全管理制度》和《酸解岗位安全操作规程》,进入酸解罐受到中毒和窒息伤害晕倒;高明富、范向阳、夏焕有未采取有效防护措施,违规进入有限空间盲目施救,导致事故扩大。
二、间接原因
1、企业安全生产责任制未落实,未认真组织开展安全隐患排查治理工作,未及时发现违章作业;
2、违章指挥。当日值班领导,负责企业生产和工艺的生产厂长范向阳安排板框车间工人董兴光和高明富完成清罐工作任务时,违章指挥,未申请进入受限空间作业审批,未监督作业人员按照进入受限空间规定进行操作,作业未安排专门监护人员;
3、应急处置不到位。事故发生后,应急处置组织不力,救援人员盲目施救,导致事故扩大;
4、安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全教育培训,部分员工未进行安全生产教育培训,日常安全教育培训流于形式;
5、受限空间作业安全管控不到位。违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》( GB30871-2014)第6章和宽甸东镁化工厂《受限空间作业安全管理制度》(KDDM-ZD 21)第5章作业要求的规定,在可能产生有毒有害气体和缺氧环境下的受限空间作业,未对受限空间作业进行危险性分析;未对受限空间内的氧含量、有毒气体、可燃气体浓度进行严格的连续监测;高温环境下未采用风机强制通风,未保持受限空间空气流通良好;未采用合适的个体防护措施;未采取作业监护措施;进入酸解罐的临时直梯不符合安全要求;
6、安全风险辨识不到位。未有效辨识周边环境变化对作业对象产生的不利影响,并进行风险管控;
7、未落实边生产边检修安全措施。在2号酸解罐可能因1号和3号酸解罐升温而受到不利影响情况下,企业仍然正常组织生产,清罐作业实施过程中,未制定边生产边施工风险管控方案,未落实边生产边施工的各项安全措施;
8、落实企业安全操作规程不到位。严重违反企业制定的《酸解岗位安全操作规程》第三节第5条“进入反应釜维修前,必须经空气置换并检测合格后才能下罐,下罐必须办理进入有限空间安全作业证,同时有人现场监护”的规定。
(以上内容整理自宽甸满族自治县人民政府发布《宽甸东镁化工厂“4·17”中毒和窒息一般事故调查报告》)
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