
物 料:硫化氢
化学反应:盐酸添加严重过量,且酸浸时间过长,致使盐酸与白钨精矿中的黄铁矿、磁黄铁矿发生化学反应时间增加,产生了大量的硫化氢有毒气体
设 备:除磷车间
事故类型:中毒和窒息
环 节:除磷作业
地 点:江西省修水香炉山钨业有限公司四选厂除磷车间
人员伤亡:1人死亡、5人受伤
财产损失:直接经济损失约150余万元
环境污染:–
调查报告:有
现场图片:–
现场视频:–

2017 年8月14日20点,维修工段段长高根强接到当晚值班段长吴林福的通知,告知过滤机需要更换滤布,高根强就安排中班维修工卢大名、卢矿华8月15日上午负责更换滤布。通过调看监控录像,8月15日7时58分,四选厂当班除磷工秦清南进入除磷车间。交接班后于8时30分,秦清南打开了盐酸管开关加酸除磷。8时53分精矿段班长夏天华巡查时发现秦清南在加酸除磷,就告知其即将有维修工更换滤布,而按照公司安全管理规定,过滤机维修时必须停止加酸除磷作业。在夏天华的指令下,秦清南关闭了盐酸开关。
8 时55分,卢矿华进入除磷车间准备更换过滤机滤布。8时57分,秦清南未经许可又擅自打开了盐酸开关,两分钟后再关闭了开关。9时00分,卢大名进入除磷车间与卢矿华一起更换滤布。9时01分,秦清南再次打开盐酸开关后离开了作业现场,直至10时10分回来关闭了开关。10时15分,秦清南又离开作业现场,并走出了精矿车间大门。
10 时21分,正在更换滤布的卢大名闻到气味异常,于是前往除磷作业平台查看原因,走到平台台阶下部后折返,经过过滤机旁台阶时就晕倒了。在过滤机旁作业的卢矿华发现后立即将其移至风机下风处,就跑出车间呼救。听到呼救的勤杂工卢洪甫、邓义刚随同卢矿华立即进入除磷车间救卢大名,3人抬着卢大名向除磷车间铁门外走,由于吸进了微量有毒(硫化氢)气体在下台阶时体力不足均跌倒了,脸部受擦伤。3人将卢大名留在跌倒处,跑到精矿车间空旷处坐在地上大口呼吸才感到身体有所好转。邓义刚随即打电话给办公室主任樊昌祥(未通)报告情况,同时让卢洪甫打电话给生产段长彭斌报告情况。彭斌得知情况后,立即告知樊昌祥,樊昌祥即向四选厂支部书记卢日报告了现场情况,卢日立即带领安全员周敏赶往出事地点。
10 时26分,除磷工秦清南与门卫曹菊宝进入精矿车间大门,听卢洪甫、邓义刚、卢矿华3人说明情况后,曹菊宝立即跑到四选厂材料堆放区,叫正在卸钢材的勤杂工龙秋华、夏天华、卢德保、卢方荣等人去救人。秦清南则进入除磷车间在知晓有异常情况仍未佩戴防护用品赶往除磷作业平台,当走到除磷平台下方2#搅拌桶下部台阶时由于吸进有毒气体就晕倒在台阶上。
10 时31分,卢日、周敏到达精矿车间,勤杂工龙秋华、夏天华、卢德保、卢方荣等人随后赶到。卢日带领大家准备去救卢大名,但发现情况不正常就未组织救援卢大名。
10 时32分,周敏打电话向厂长王来平报告现场情况,王来平立即带人赶到出事地点,组织人员将卢大名抬出大门外,且王来平、卢日、薛龙、程先虎等4人连续对其进行了人工呼吸。
10 时40分,卢日向健康安全环保部部长徐向阳报告了事故情况,徐向阳随即向分管安全生产副总经理杨华进行了报告,杨华立即报告了总经理陈秋成,陈秋成立即宣布启动公司有毒有害气体中毒事故专项应急方案。
10 时41分,夏天华赶到除磷平台查看是否有其他人员受伤,发现秦清南晕倒在台阶上,立即跑到精矿车间请求救援。同时,周敏因未看到操作工秦清南,自己就去操作平台找,发现秦清南倒在除磷搅拌桶扶梯处,便叫与他一同前去的梁之一救人,不慎吸入有毒气体也晕倒在操作平台的台阶上,梁之一见状立即把周敏转移至安全地点。
10 时46分,当班球磨工鲁道刚佩戴好防毒面具后下到2#搅拌桶旁将秦清南背上除磷平台,钳工班长刘建华因未佩戴防毒面具在操作平台台阶上协助鲁道刚救人时也吸入了有毒气体,身体一软从台阶上滚落至2#搅拌桶下方。鲁道刚再次进入将刘建华救出。秦清南、刘建华救出后被抬到化验室外空旷处,余先汉、龙秋华立即对秦清南进行了人工呼吸抢救;卢大安、卢洪仁、卢作发、鲁道刚等4人对刘建华进行了人工呼吸抢救。
11 时左右,港口医院120急救车辆到达四选厂,在进行简单救治后将伤情较重秦清南、卢大名、刘建华、卢洪甫等4人送往县医院救治。秦清南因吸入了过量硫化氢有毒气体经救治无效死亡,其他3人无生命危险。
(一)直接原因
除磷工秦清南严重违反安全操作规定,造成事故的发生。一是其在知晓维修工需进行维修作业的情况下仍不服从班长指令打开盐酸管开关进行除磷作业,且擅自离开操作平台长达69分钟,造成盐酸添加严重过量,且酸浸时间过长,致使盐酸与白钨精矿中的黄铁矿、磁黄铁矿发生化学反应时间增加,产生了大量的硫化氢有毒气体,且有毒气体聚集在搅拌桶下方的过道内;二是其返回车间发现有异常情况时,不按照规定佩戴防护用品从搅拌桶下方的过道上操作平台,导致吸入过量硫化氢气体中毒死亡。
(二)间接原因
1.风险辨识管控不到位。公司在安全隐患排查治理中,对除磷工艺产生的危险因素辨识不足,日常检查时重点排查和管控的是可能形成的盐酸酸雾对员工造成的伤害,而对可能产生硫化氢气体的辨识和排查不到位,未采取相应的安全技术和措施进行管控。
2.公司安全生产检查制度落实不到位。公司各级管理人员对除磷车间安全生产状况检查不力,未及时发现和制止员工的违规操作行为:一是未发现秦清南在维修工对过滤机进行维修作业时仍进行加酸作业,且在加酸过程中长时间擅离职守的严重违反安全操作规定行为,导致盐酸与黄铁矿、磁黄铁矿发生化学反应更充分,产生了大量硫化氢有毒气体,造成事故的发生;二是未发现维修工在进行维修作业时未按照规定佩戴防护用品的违规操作行为;三是除磷车间有监控设备,可通过电脑在线监控,但各级管理人员均未观察监控及时发现操作人员一系列的违规操作行为。
3.公司安全教育培训制度落实不到位。一是公司对员工的安全教育培训重形式、轻效果,作业人员的安全意识不强;二是公司开展习惯性违章行为排查整治工作力度不够,违反安全操作规程的行为屡见不鲜。
4.公司应急管理制度落实不到位。一是公司组织制定的应急预案针对性不强;二是公司组织应急预案的培训和演练不到位,管理人员组织应急救援能力不足,工人缺乏基本的自我保护意识,自救互救的能力差,造成事故救援过程中因施救不当致使多人中毒。
(以上内容整理自九江市人民政府发布的《江西省修水炉香山钨业有限公司“5.15”中毒窒息事故调查报告》)

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