物 料：硫化氢
化学反应：–
设 备：–
事故类型：中毒和窒息
环 节：清理作业
地 点：桐乡市崇福镇的嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司
人员伤亡：1人死亡、2人受伤
财产损失：直接经济损失约167余万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：–
现场视频：–
高尔夫公司于2021年1月21日关停后，该公司厂区一直处于闲置状态。因厂区地势较低，在雨水较多的情况下有被淹的风险，停产后当地环保部门通过微信等方式，多次提醒高尔夫公司陈亚玢等人要及时清理厂区的污水废物，防止被水淹后污染环境。从4月底开始，强有根联系对接李建根等个体打零工对厂区的污水废物进行清理。5月29日上午8时许，强有根组织李建根、滕荣仁、吴建根对涉事的地下铬水回用池进行清理，李建根负责下池清理污泥，滕荣仁负责在下池梯子上用桶往上递送污泥，吴建根负责将清理出的污泥倒在旁侧车间的地面上，直至11时用餐休息。下午12时30分继续进行清淤作业，14时左右，李建根在清理污泥时突然晕倒在池内，滕荣仁发现后立即下池进行施救，也晕倒在池内。同时，在地面上的吴建根立即找来强有根进行施救，强有根下池后也随即晕倒。吴建根一人将强有根、滕荣仁先后拉靠在下池梯边，并跑出厂外呼救。
14时15分许，附近群众拨打110、120。14时35分左右，公安、消防到达现场，随后公安、消防人员将强有根、滕荣仁抬到厂外120救护车上，立即送往桐乡市第二人民医院。同时，消防队员将污水池中的李建根救起，于14时40分送往桐乡市第二人民医院。14时55分，李建根经抢救无效宣布死亡。当晚，强有根、滕荣仁被送往浙江省人民医院进一步救治。
（一）直接原因
由于高尔夫公司地下铬水回用池淤泥中的有机质在长期停用期间厌氧环境下经硫酸盐还原菌（Sulphate Reducing Bacteria，简称SRB）发酵产生了硫化氢有毒气体，清淤作业时现场作业人员未遵循有限空间作业规定，以致清淤人员李建根吸入高浓度硫化氢气体，引发中毒晕厥倒入池内，滕荣仁、强有根等人盲目施救，致使事故后果扩大。
（二）间接原因
1.高尔夫公司安全生产主体责任履行不到位。对长期停用的地下铬水回用池清理作业过程中的危险性认识不足，有限空间作业管理严重缺位，风险辨识不到位、专项安全培训不落实，管理制度形同虚设，未设置有限空间作业安全警示标志，无有限空间作业审批及方案，无通风设备与有毒有害气体及氧气检测仪器。未制定有限空间作业专项应急预案及现场处置方案，应急救援器材配备不到位。事故发生后，现场缺乏科学有效的指挥和处置，盲目施救，造成事故后果扩大。
2.地方政府及监管部门履职不到位。崇福镇人民政府未全面履行安全及环保属地监管责任，安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，未排查掌握高尔夫公司有限空间作业场所情况；桐乡市应急管理局落实安全监管责任不到位，指导督促属地政府、工贸企业开展有限空间作业安全管理工作不力；嘉兴市生态环境局桐乡分局落实安全生产“三个必须”要求不到位，指导督促本行业领域开展安全管理工作不力。
（以上内容整理自嘉兴市应急管理局发布的《嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司“5·29”中毒窒息事故》）
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