物 料：硫酸镁，氢氧化钾，间氯过氧苯甲酸
化学反应：过氧化工艺
设 备：反应器
事故类型：爆炸
环 节：中试
地 点：辽宁本溪市溪湖区石桥子街道香槐路65号的辽宁康缘华威药业有限公司
人员伤亡：5人死亡，其中2名伤者送医后死亡
财产损失：直接经济损失785.16万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
2021年2月8日8时30分，辽宁康缘华威药业有限公司生产车间进行间氯过氧苯甲酸合成作业，生产指令由总经理赵某下达并安排车间主任宋某执行。再由宋某安排车间操作班长马某带领台下工人领料，检斤，配料，上料；安排台上操作工曲某、王某负责上料和向反应釜投料，按工艺流程操作进行生产。工艺流程：加成—中和—精制—脱水—粉碎—产品。事故发生在加成阶段——滴加碱液过程。 8时30分，开启设备，台上操作工曲某对2号反应釜清洗，然后向反应釜抽入定量的1，4-二氧六环，加入双氧水，开启搅拌，通冷却盐水降温。9时10分，曲某打开反应釜的人孔盖，由操作工王某加入少量硫酸镁。10时35分，王某开始向2号反应釜滴加氢氧化钾溶液，双氧水与氢氧化钾反应生成过氧化钾（过氧化钾与间氯苯甲酰氯反应生成间氯过氧苯甲酸钾，间氯过氧苯甲酸钾酸化为间氯过氧苯甲酸）。10时46分，王某发现有气体从2号反应釜的无盖人孔冒出，立即关闭计量罐滴加液阀门并全部打开冷却盐水循环阀门。当看到2号反应釜气体溢出有逐渐加大的趋势时，便紧急撤离。随后，反应釜内的物料从无盖人孔喷出，喷出的气液混合物（含1，4-二氧六环与双氧水），遇车间静电及车间高热蒸汽管路，10时47分引发爆炸。 爆炸发生后，生产车间主任宋柏春与设备部部长关某立即组织办公室等相关人员开展救援。同时，拨打120、119并跟企业主要领导汇报，随后，总经理赵某赶到现场，参与救援工作。事故发生后，市委、市政府主要领导，市应急局、市卫健委和高新区主要领导及区安监局、经发局等部门领导第一时间赶赴现场，成立应急指挥部，现场指挥消防、公安、卫生、安监、环保等部门紧急救援。省应急管理厅的领导也赶到现场，指导救援和调查处理工作，为事故精准施救，科学处置提供坚实保障。在省应急厅和市委、市政府领导的指挥下，高新区按照“第一时间救治伤员、第一时间现场处置、第一时间发布信息、第一时间展开调查”的原则，全力开展救援处置工作。事故共造成5人受伤，其中2人送医后经抢救无效死亡。 事故原因： （一）直接原因 1.事故单位在未取得危险化学品安全生产许可证及相关手续的情况下，非法生产危险化学品间氯过氧苯甲酸。 2.企业主要负责人赵某宁，违法生产危险化学品。间氯过氧苯甲酸生产过程中发生过氧化反应，属危险化工工艺，其生产装置不具有国家重点监管的危险化工工艺（过氧化反应）生产设施。 （二）间接原因 1.没有完全履行安全设施“三同时”。江苏康缘华威医药有限公司与原辽宁腾飞药业有限公司合资，成立辽宁康缘华威医药有限公司前仅做了安全预评价并备案，后续安全“三同时”手续没有履行，2017年成立合资公司后也未及时进行现状评价。 2.没有应急措施。没有对反应失控设置体系紧急降温及紧急泄压、卸料的应急措施，现场采用敞口人工操作控制反应，不能精确控制反应的速度、温度和压力。 3.违规操作。违规操作使滴加速度失控，最终导致反应釜内压力升高，物料直接从人孔喷出，喷出的气液混合物（含1，4-二氧六环、氧气、双氧水），遇车间静电及车间高热蒸汽管路，引发爆炸。 4.生产车间内物料管线布置不规范。多处物料管线为塑料管线，且在反应釜人口处覆盖塑料薄膜，物料快速喷出极易产生静电。高温蒸汽分气缸设置在反应釜斜下方，也极易与易燃易爆物料接触，从而引发爆炸。 5.企业生产工艺规范无相关备案手续。管理人员和操作人员不了解生产工艺、操作规程和危险性。安全教育培训不到位。 6.安全规章制度不健全。没有建立生产安全事故隐患排查治理制度。日常检查中，没有采取技术、管理等措施，也没有及时发现消除事故隐患。 7.对危险作业环境防范不足。应急预案和应急演练没有解决实际存在的问题，也没有现场处置方案。没有对职工危险作业环境进行告知，也没有对职工应急逃生进行演练等。 8.企业主要负责人、管理层安全意识淡薄，不参加安全培训，没有安全培训相应资格证书。 9.高新区安监局未严格履行行业监管责任，未及时发现和制止企业违法生产行为，存在失察问题。
（一）把防控化解医药化工企业安全风险作为大事来抓。党工委、管委会要坚决贯彻落实习总书记关于安全生产系列重要指示精神，切实把防控化解医药化工类企业的重大安全风险摆在更加突出的位置，坚持底线思维和红线意识，牢固树立新发展理念，推进绿色发展、安全发展。聚焦危险化学品安全的基础性、源头性、瓶颈性问题，以更严格的措施强化综合治理、精确治理。组织开展重点医药化工企业安全风险评估和隐患排查，切实把所有风险隐患逐一查清查实，分级分类管控和“一企一策”治理整顿，切实提升地区整体安全水平。 （二）强化医药化工企业安全监管。安监部门要切实承担危险化学品综合监督管理责任；生态环境部门要依法对危险化学品生产、贮存、使用等进行监督管理；市场监管部门对于医药化工企业超范围生产销售等违法行为进行严格监管。安监部门、市场监管部门、生态环境部门要建立监管协作和联合执法工作机制，密切协调配合，实现信息及时、充分、有效共享，形成工作合力，共同做好危险化学品安全监管各项工作。 （三）强化企业主体责任落实。企业要严格落实企业法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任，做好人员的安全教育培训、建立企业内部安全管理机构、建立内部隐患排查整改等规章制度。企业负责人和安全管理人员必须参加有资质的安全教育培训机构组织的培训，并取得相应资质证书。严格按法律法规履行安全“三同时”手续等。
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