（一）直接原因
10503回风巷掘进巷道迎头顶板破碎，临时支护失效，矸石冒落将现场打锚索作业人员砸伤致死。
1.未认真开展“双全日”工作。未建立“首席专家”管理制度，“首席专家”未认真开展全系统梳理，并开展系统设计及安全确认工作。未认真开展全员岗位“明白卡”培训。
2.技术管理不到位。安全技术措施及作业规程未根据围岩测试情况及现场作业环境进行风险研判。过断层期间，顶板破碎，安全技术措施中3棵木点柱加点锚的临时支护方式不能有效控制顶板，过断层期间采用“短掘短支”方式掘进，作业规程中工字钢梁作为前探梁的临时支护方式施工时间长，风险大，也不能有效管控风险。作业规程审批走过场，总工程师、生产矿长、安全矿长等主要安全管理人员未认真审查安全技术措施及作业规程，未及时发现并纠正存在的技术缺陷，公司尚未批复同意施工，就开始进行巷道掘进作业。
3.现场安全管理混乱。没有严格执行临时支护措施。在顶板破碎地带进行作业时，没有严格落实“现场两员”制度，跟班副区长及安全员未到现场进行盯守，视频监控系统无人管理，画面模糊，致使未及时发现并制止现场作业人员在危险区域作业的违章行为。未落实现场安全管理人员及作业人员岗位安全职责。安全监督形同虚设。
4.煤矿安全培训流于形式。对作业规程及安全技术措施贯彻学习走过场，学习效果差，作业人员不了解安全制度、安全措施等规定，对自身岗位风险及安全防护措施一知半解，致使现场作业人员安全意识淡薄，“三违”行为习惯性发生。
5.上级公司履职不到位。贵能公司未及时发现并纠正河边煤矿安全管理制度不健全，落实走过场等长期存在的安全管理问题。对于存在技术缺陷的作业规程仍批复同意。未认真指导河边煤矿开展“双全日”工作，未认真督促河边煤矿开展全系统梳理、全系统安全确认、全系统设计、“岗位明白卡”培训等工作。
（以上内容整理自贵州省应急管理厅发布的《贵州贵能投资股份有限公司水城县都格河边煤矿“2·5”顶板事故调查报告》）
