(一)直接原因
1.钢结构自身稳定性不足
根据技术组《事故直接原因分析专家意见》:4号库房在安装过程中,未安装檩条、支撑、隅撑,仅安装部分纵向系杆,未形成首跨刚架稳定体系(见图十三),未浇筑柱脚二次混凝土。现场钢结构存在一定的稳定性风险,处于不安全状态
2.突发大风诱发
根据重庆市气象台《气象情况调查报告》和重庆重大建设工程质量检测有限公司《4号库房计算分析报告》:由于4号库房实际结构缺乏支撑体系,在风荷载和自重作用下稳定性较差。在事发时段0.04KN/m²至0.05KN/m²的风压下,结构发生过大变形,柱脚螺栓拉压均超应力导致柱脚螺栓失稳断裂,最终致使钢结构整体坍塌。
1.可人建筑公司作为施工单位,未严格落实安全生产主体责任
(1)未按技术规范组织施工。经查,在钢结构主体钢柱、钢梁安装完毕的情况下,施工单位未安装檩条、支撑、隅撑(尤其是未设置竖向支撑和水平支撑)。特别是前两榀刚架未设置支撑、隅撑等支撑杆件,导致钢结构未形成整体受力体系,稳定性不足。施工单位也未浇筑柱脚二次混凝土。上述行为违反《门式刚架轻型房屋钢结构技术规范》(GB51022)14.2.6之规定”。
(2)违反中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅发布的《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住房和城乡建设部令37号,以下简称“《危大工程安全管理规定》”)。事故所涉钢结构安装工程属于危险性较大的分部分项工程(以下简称“危大工程”)。经查,在危大工程施工作业前,施工单位未组织工程技术人员编制《钢结构安装危大工程专项施工方案》,未安排专职安全生产管理人员对施工情况进行现场监督,仅依托钢结构班组劳务作业人员凭经验施工,违反《危大工程安全管理规定第十条第一款、第十一条第一款和第十七条的规定。
(3)针对事故项目长期违规施工、结构不稳等事故隐患,施工单位以技术负责人为代表的技术管理团队未采取措施进行整治和消除。
2.金山监理公司作为监理单位,未严格落实安全生产主体责任
(1)未督促施工单位编制《钢结构安装危大工程专项施工方案》,未编制《钢结构安装危大工程监理实施细则》,违反《危大工程安全管理规定》第十一条第一款的规定。
(2)未对钢结构安装危大工程施工实施专项巡视,针对施工单位未按技术规范组织施工的事故隐患没有提出监理整改意见或下达停工指令,违反《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第十四条第二款、第三款”,《危大工程安全管理规定》第十八条和《重庆市建设工程安全生产管理办法》(重庆市人民政府令第289号)第二十五条第三款、第二十八条的规定。
3.金星玻璃公司作为建设单位,未严格落实安全生产首要责任对施工单位和监理单位安全生产工作未进行统一协调管理,针对事故项目未严格落实“日周月”隐患排查整治工作,未发现并消除可人建筑公司长期违规施工的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定”。
(以上内容整理自重庆市应急管理厅发布的《重庆市合川区金星玻璃制品有限公司 4 号库房“7·21”较大坍塌事故调查报告》)