【事故档案】鄂尔多斯市神通煤炭有限公司 “5·1”机电事故

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事故原因

（一）事故直接原因

事故直接原因为温某施工队4名作业人员在安装5-1煤层中央变电所内移变底座时，擅自采用千斤顶抬升移变作业工艺且未采取移变防倾倒措施，导致抬升起的移变失稳倾倒将王某某、陈某挤压致死。

（二）事故间接原因

1.磐宏公司安全意识、法律意识淡薄，出借资质，对于挂靠资质的施工队伍未进行监管。温某施工队违规挂靠资质承揽工程，临时组建施工队伍，违规分包工程，未对安全技术措施贯彻学习，未对作业人员进行岗前培训,在设备安装过程中未采取安全防护措施。

2.神通煤矿安全生产主体责任落实不到位，未对外委施工队伍进场进行严格审核，5-1煤机电安装工程技术措施审批不严，未真正将外委施工队伍纳入煤矿统一管理，煤矿现场安全管理未与外委施工单位实现对接，对作业现场安全检查不到位，对外委施工人员岗前安全教育不力。

3.华电煤业集团有限公司对中标的外委施工队伍监管不到位，就神通煤矿对外委施工队进场审核情况未进行严格监督，安全投入不及时、不到位。华电煤业集团有限公司内蒙古分公司安全生产监管思想松懈，对煤矿的日常安全监管不到位，对煤矿现场作业的重点工程监督管理不到位，对外委施工队监督管理上存在缺失。

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