
物 料:–
化学反应:–
设 备:–
事故类型:生产安全责任事故
环 节:–
地 点:托克逊县盘吉煤业有限公司煤矿Z14-2W01综采工作面回风顺槽
人员伤亡:1人死亡
财产损失:直接经济损失146.5万元
环境污染:–
调查报告:有
现场图片:有
现场视频:–

(一)直接原因
Z14-2W01综采工作面回风顺槽超前支护采用基本液压支架顶梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式,作业人员利用液压支架吊运工具箱,下降立柱后导致液压支架顶梁前倾,脱焊的三角形斜梁在重力影响下滑落,将架前作业人员砸伤致死。
(二)间接原因
1、安全管理混乱。2021年2月,煤矿在无安全技术措施,无审批的情况下对Z14-2W01综采工作面回风顺槽ZY9000/20/42D型液压支架顶部焊接三角形斜梁,且煤矿未对焊接进行检测和验收;煤矿未按《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》中规定在回风顺槽下帮距离0.3m位置施工1排外注式单体液压支柱+铰接梁进行巷道支护。
2、安全技术管理不到位。违反规定对支护设备进行加装改造;煤矿在进行生产、安装液压支架三角形斜梁过程中编制的《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》内容不全,缺少三角形斜梁材质规格等相关参数和与支架的连接方式及安装的安全措施等内容;Z14-2W01综采工作面回风顺槽超前液压支架加装的三角形斜梁未按《安全设施设计修改变更说明书》(工程编号AZ112111)要求制作和采用可拆卸的方式进行固定
3、风险意识差,预判防控重大风险不到位。对Z14-2W01综采工作面频繁卸载移动超前支架和吊运工具箱所存在的风险未进行全面的分析研判
4、安全培训不到位、自保互保意识差。2021年4月,王益飞任综采队副队长,至今未取得安全管理知识和管理考核证明;掘进队副队长廖彩军、李上,综采队副队长尹进银未取得安全管理知识和管理考核证明;掘进工王新龙转岗至综采队支架辅助工,未进行转岗培训;工人在移动超前支架过程中,未严格执行操作规程规定。
获取调查报告全文:3EHS安全山

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