龙潭长江大桥南锚碇工程“6.22”沉井模板坍塌较大事故

2021年6月12日上午，项目部召开生产调度会，布置南锚碇沉井第九节接高施工任务，项目部常务副经理、总工、副经理、安全总监，工程技术部、生产管理部、安全管理部、质量环保部等部门负责人及施工队伍现场负责人参加会议。来安华新公司现场负责人陈某文和江苏瀚盛公司现场负责人叶某峰在会上提出，是否能不拆除劲性骨架直接浇筑混凝土，项目部未予明确答复。

6月13日，开始沉井第九节接高钢筋模板安装施工。

6月20日，沉井第九节钢筋节段已全部安装到位，模板安装完成约44%。6月21日下午，来安华新公司陈某文安排施工，钢筋班组自北向西拆除已安装模板作业区域内的劲性骨架，此时，模板未闭合，缆风绳和型钢桁架等模板固定措施也没有安装。（据事故后勘察，沉井西侧约65m长度范围的7个钢筋节段、从西北角起北侧约28m长度范围的3个钢筋节段内的劲性骨架立柱支腿均被割除，从西北角起西侧约39m长度范围内的劲性骨架水平联系杆被拆除。）6月22日，项目部下达的工作任务为模板安装、加固和顶面钢筋绑扎。中午下班前，第九节模板安装完成约80%，来安华新公司负责的南侧半幅、北侧半幅模板已全部安装到位，西侧还剩16块模板未安装。14时左右，工人进场施工，在西侧施工场地，按照来安华新公司陈某文安排，秦某才组织木工班组8人，在第九节作业平台安装模板和走道板；谢某高组织钢筋班组10人，在第九节作业平台和钢筋节段内绑扎钢筋、穿模板拉杆和拆劲性骨架水平杆；信号司索工王某奎在最上层作业平台指挥工地西侧塔吊。约14时24分，王某奎指挥塔吊司机将一块4m高模板吊到钢筋节段外侧靠西南端位置，模板就位后，作业平台上的工人用螺栓紧固。约14时35分，井壁西侧模板系统中部偏北处率先出现失稳，瞬间向外倾覆坍塌，带动南北两侧模板整体向井孔内倾覆，并将靠近北端的梯笼挤倒。坍塌过程持续约15秒。共有15名工人（来安华新公司13人、江苏瀚盛公司2人）随坍塌的模板体系坠落至地面，或被挤压在坍塌的模板和钢筋节段中。

事故发生后，现场人员立即向项目部报告情况，约14时50分，项目部管理人员相继拨打120、110、119电话报警和求助，并启动应急预案。110指挥中心立即将接警信息通知应急、消防、卫健等部门。市应急局指挥中心分别向市委、市政府、省应急厅值班室报告事故信息。省政府常务副省长樊金龙、副省长胡广杰、副秘书长张叶飞、南京市政府副市长、市公安局局长常和平等省市领导，省市应急、交通、公安、卫健、消防等部门负责人和栖霞区政府相关负责人赶赴现场指挥调度，全力组织开展救援和善后工作。15时12分，市消防救援支队指挥中心调集龙潭专职队、特勤大队，出动7辆消防车、38名指战员赶赴现场救援处置。17时52分，最后一名被困人员胡某凯获救，伤者分别送至省人民医院、南京鼓楼医院、泰康仙林鼓楼医院等医院救治。18时左右，经现场搜索及人员清点，无其他被困人员，现场救援工作结束。本次事故现场应急救援处置总体及时有效，科学有序，未发生次生事故。

事故发生后，省委常委、南京市委书记韩立明立即调度事故应急处置及医疗救治情况。市委副书记、代市长夏心旻，常务副市长杨学鹏等市领导赶赴医院看望伤者，部署救治工作，并批示要求深刻吸取教训，举一反三，对全市建设工程进行安全隐患大排查大整治，确保不发生类似事故。

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（一）直接原因

沉井第九节钢筋模板安装施工，在未设置缆风绳和型钢桁架的情况下，提前割断沉井西侧（约65m长度范围内）和北侧（约28m长度范围内）钢筋节段内的劲性骨架立柱支腿，造成西侧长73m、高7m的模板和钢筋节段平面外稳固性严重不足，在当时水平风荷载（东南向阵风与坍塌方向一致)与偏心荷载（悬挑操作平台作业人员荷载）的作用下，发生顺风向先西侧向外、后连带南北侧向内的整体倾覆坍塌。

（二）间接原因

1.中交二公局二公司

（1）关键工序监管失控。施工现场管理混乱，项目部未按规定将安全技术措施落实过程的工序次序纳入管理范围，导致设置缆风绳、型钢桁架与拆卸劲性骨架作业次序颠倒。未落实对劳务单位的安全管理责任，未排查、制止劳务单位大面积割除、拆卸劲性骨架结构等“破坏高大模板稳定性”的违章行为，致使模板系统失稳的风险危害持续加剧。

（2）安全技术措施未有效落实。项目部在施工过程中，片面节约成本，盲目提速增效，未经安全稳定性建模计算，将发挥结构支撑重要作用的劲性骨架拆除循环使用，缺乏科学依据和系统性论证。变更施工方案后，对明显增大的安全风险没有重视，未对设置缆风绳、型钢桁架等模板固定措施的有效性进行论证，未根据施工现状调整完善相关安全技术措施。直至事故发生前，项目部还未明确缆风绳、型钢桁架的具体设置方式，也未开展前期准备工作。

（3）未按施工方案组织施工。现场施工无章可循，制定补充方案后和开工前，项目部均未按规定向生产部门、安全管理部门、各级施工队伍、作业班组人员进行分层级、全员安全技术交底，口头交底内容缺少对变更工序的解释说明，也无重点部位、节点细化操作规程，内容缺乏针对性和操作性。未按施工方案和设计图纸加工制作劲性骨架，随意削减构件材料，偷工减料。对沉井采用装配式预制钢筋节段安装新工艺，未按规定对劳务单位进行专门的安全生产教育培训。

（4）对施工安全风险重视不够。项目部对于高7m的片状钢筋网及多块钢模组拼而成的钢大模板（含外作业平台）整体抗倾覆稳定性重视不足。沉井第九节与前八节相比，井壁高7m且内部区域无“井”字形隔墙，施工风险骤增，但第九节施工依然延续了之前施工做法，未按规定对重大风险进行辨识评估和动态管控。对单侧7m高大模板体系的各块小模板竖向小龙骨不连续，双槽钢围檩端面间未用螺栓连接，导致板块上下和左右边缘螺栓连接处面外刚度较弱等问题，没有采取相应的安全措施。

（5）施工方案编制存在严重疏漏。项目部对危大工程专项施工方案变更“内控”标准不高，未按规定组织专家论证，未重新履行报中交二公局审查流程。编制补充方案缺乏操作性，没有配套制定安装模板缆风绳、型钢桁架等关键工序工艺流程、作业次序规定，以及内模底部型钢固定、多块模板拼接的水平和垂直拼缝加强等关键部位的构造施工详图。

（6）项目部管理体系混乱。项目部未履行投标承诺，未按规定和投标文件配备项目管理人员，未经建设单位批准，更换项目总工、安全总监、工程技术部负责人等关键岗位人员，任命不满足招标要求资质的人员实际负责项目施工组织，默许中标管理人员不到岗履责。

2.来安华新公司

安全生产意识淡薄，未按照专项施工方案和安全操作规程施工，在没有设置缆风绳和型钢桁架的情况下，提前拆除起支撑作用的劲性骨架，导致钢筋模板稳固体系失效。未按规定开展班组安全教育，对作业人员违反作业工序，长时间违章行为不予制止。安排无特种作业资质的人员进行切割、电焊作业。

3.中铁大桥监理公司

（1）现场监理工作严重失职。总监办未针对危大工程施工变化，有针对性加强现场监理工作，对施工单位落实施工方案安全保证措施情况监督检查不力。未按规定开展日常巡视，从沉井第七节接高施工开始，无视现场施工方式与原方案不一致，巡视检查走过场。对劳务单位在未落实安全保证措施情况下，提前拆除劲性骨架的违章行为未采取措施制止。对施工单位安全技术交底不清、项目经理长期不在岗、擅自更换项目关键岗位人员、特种作业人员无证上岗等问题监理不到位。

（2）专项施工方案审查不严。在审查危大工程补充专项施工方案中，忽视工艺变更带来的重大安全风险，未评估补充方案的可行性和安全性，对补充方案未经专家论证、安全保证措施缺乏操作性等问题未尽审查义务。

（3）安全监理责任制落实不到位。未按规定配备现场监理人员，2名现场监理工程师均未取得交通运输部门颁发的资质证书。对现场监理机构监督管理不力，未发现和纠正总监办未按规定组织监理技术交底，监理细则照搬照抄施工方案、不细化等问题，致使监理人员对施工工艺变更等风险点失察失管,重大隐患未能得到有效治理。

4.省交建局

现场安全生产管理不够到位，对施工单位落实企业主体责任和监理单位履行监理责任的情况督查不力。对危大工程安全风险重视不够，未及时发现并督促项目部对补充方案进行论证，对危大工程专项施工方案落实情况巡查检查不够到位。

5.省交通综合执法局

未全面落实安全生产三年专项整治强化监管执法的要求，未根据本行业领域安全生产实际，对风险较大的工程节点和重点环节，有针对性地加大监管执法力度。未严格按规定将重大安全风险监督抽查纳入安全生产监督检查计划，对相关安全生产违法违规行为未采取惩处措施。