浏阳市金刚出口花炮厂“2∙25”火药爆炸事故调查报告

金刚出口花炮厂于2022年1月25日停产放假，经批准于2月16日复工生产，2月22日因大雪天气停产，2月25日恢复生产。2月25日上午8时，长坪生产区86号机械装药/封口工房5名工人开始工作，其中唐x虎（机长）负责打料（粉碎）、控制机械，唐x科负责添加化工原材料，唐x凤负责添空饼，曾x江负责收药饼及封口，李x珊负责收封口饼运输入库。下午4时8分许，机械出现故障，皮带停止运行，同时出现报警信号，唐x虎启动紧急按钮立即停机，随后到主机房查看，未发现问题根源，回到操作区，重新启动机械，又运转约1分钟后，再次出现上述故障，唐x虎再次停机后叫来机修工唐x佳前来检修；16时13分许，唐x佳先到进料间检查，未发现异常，再到机芯间检查，并用手摇晃、拍打混药罐；16时13分59秒，在连续摇晃混药罐时出现火光，16时14分出现火光增大随后摄像头被火光、烟雾模糊，即已发生爆炸事故。事故造成机修工唐x佳死亡，自动装药机机芯损毁灾害。

该企业副总经理唐x根接到安全生产分管负责人江x忠的电话报告后，立即组织人员到达现场核实情况、进行救援，并由其父亲唐x如（该企业董事长、实际控制人）向金刚镇政府报告事故情况。金刚镇政府接到事故报告后，立即启动事故应急预案，开展应急救援和善后等工作，并将事故信息报告浏阳市委、市政府及相关部门，浏阳市委、市政府主要领导高度关注，第一时间调度指挥应急救援工作，浏阳市政府常务副市长、分管副市长立即组织应急、公安、当地政府等赶赴现场组织开展应急救援。随后，省、长沙市应急部门相继赶赴现场督促指导应急救援及善后处理工作。

​（一）直接原因

因装药机械运转使用一定时间后，混药罐与固定轴会形成一定间隙，且混药罐和下料槽均为硬塑材质，机修工唐x佳检查机械故障时，在用手重力摇晃、拍打混药罐的过程中，药物罐体与下料槽、固定轴互相碰撞、摩擦，引燃附着在药物罐体与下料槽上的高敏感度药尘，引发罐体内药物爆炸。

（二）间接原因

1．企业隐患排查治理不到位。未及时发现并消除职工违反规定带药检修、检修操作不当等事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。

2．企业安全规章制度执行不到位。未督促职工严格执行本企业制定的《机械装药操作规程》《机械装药安全管理制度》和《机械装药机的保养维修管理制度》等规章制度。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定。

3．企业机械设备检修不规范。职工违规带药维修装药机械，采用手重力摇晃、拍打的不当操作检修装药机械，不符合《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652—2012）8.4.2和4.10的规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款的规定。

4．企业安全教育培训不到位。企业安全教育和培训未落实，机械维修职工从1.3级调整至1.1级岗位未开展专门的安全教育培训，导致职工对安全操作规程不熟悉，安全操作技能掌握不够。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。

5．企业安全管理不到位。主要负责人和安全生产管理人员未严格督促职工按照国家标准、行业标准、操作规程和规章制度等规范作业，未及时督促消除事故隐患。主要负责人违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定；安全生产管理人员违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定。