天津天药药业“11·23”氟化氢泄漏事故

2017 年 11 月 23 日上午天津天药公司 105 生产车间上氟组员工李某某和赵某进行氢氟酸溶液的制备。11 时 30 分左右李某某去吃饭,由赵某一人负责氢氟酸溶液的制备工作。11 时 43 分左右氟化氢气体通气完成后,赵某在未佩戴防毒面具等劳动防护用品的情况下,使用扳手对 103 号气瓶阀门实施关闭,并多次紧固后于 11 时 45 分左右离开气瓶间。11 时 48 分,赵某穿戴防酸服,佩戴防护面罩后返回气瓶间,对通气导管实施拆除。当赵某拔下通气导管后,气瓶内氟化氢气体随即喷出。赵某进行紧急处置,处置无效后离开气瓶间,吸入氟化氢气体,中毒晕倒在车间外。现场人员发现后,立即拨打 120 急救电话并组织施救,赵某经送天津市职防院抢救无效后死亡。

天津开发区安监局于 11 月 23 日 13 时 30 分左右接到该公司关于该事故的报告后。立即向开发区管委会进行报告，管委会有关领导及安监局主要负责人第一时间赶赴事故现场,进行现场应急指挥，组织开展应急处置工作，召集相关应急专家及应急封堵专业队伍，调集相关应急物资，于当日 20 时左右成功完成泄漏气瓶封堵，处置过程未发生次生、衍生灾害。事故发生后,开发区安监局要求天津天药公司立即停产整顿，进行自查自改工作,同时要求该公司安抚好死者家属,妥善处理善后事宜。

​（一）直接原因

天津天药公司 105 车间在完成氢氟酸溶液的制备后,操作人员赵某在拆卸 103 号气瓶阀门所连接的通气导管的过程中,吸入从阀门泄漏的氟化氢气体后中毒,经医院抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

 1.天津天药公司未针对氢氟酸制备工艺配备有效的劳动防护用品,未采取有效的安全防护措施天津天药公司生产过程中直接采用氟化氢气体通入水中生产氢氟酸溶液,没有按照国家安监总局所发布的《首批重点监管的危险化学品安全措施和事故应急处置原则》相关要求,为操作人员配备重型防护服等劳动防护用品。针对氟化氢气体的泄漏,公司未采取有效的安全防护措施。

2.天津天药公司安全管理不到位,事故隐患排查不彻底,没有及时发现并排除生产安全事故隐患天津天药公司对氢氟酸制备工艺的安全管理不到位,未识别出氟化氢气体泄漏的风险,未建立氟化氢气体泄漏应急预案,未对氟化氢气体泄漏进行事故应急演练。天津天药公司事故隐患排查不彻底,没有发现未配备有效劳动防护用品、未制定氟化氢气体安全操作规程等氢氟酸制备工艺安全生产事故隐患。

3.天津天药公司对操作人员进行氟化氢气体泄漏的安全教育培训及考核不到位天津天药公司未针对氢氟酸制备工艺进行专门的安全教育培训及考核,员工未掌握氟化氢气体安全操作技能,不了解氟化氢气体危险特性。公司未针对氟化氢气体泄漏进行事故应急处置的教育培训,员工不了解氟化氢气体泄漏事故应急处置措施。