物 料：氨气
化学反应：–
设 备：“氮化+后氧化”台井式氮化炉
事故类型：爆炸
环 节：测试
地 点：江门市蓬江区棠下镇金桐二路3号3幢之一
人员伤亡：1人受伤
财产损失：约100万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
2020年12月17日上午9时30分左右，龚某独自来到位于国韵公司热处理车间正门右侧一角的台井式氮化炉前进行第七次实操测试（如图一）；9时38分，龚某通过微信方式请求拍档徐海斌指导相关电气设备操作及咨询具体测试工序、性能等事项。期后不久，同在车间内上班的国韵公司员工纷纷向龚某反映测试设备或管道有氨气泄露，且恶臭刺鼻刺眼，弄到大家无法做工作业，龚某见事态严重，匆忙走到氮化炉后面关上了氨氮共用管道闸阀（如图二），然后走上氮化炉炉顶平台查看入炉管道情况。10点左右，实操测试用的台井式氮化炉发生爆炸，顶上炉盖被炸飞（如图三、如图四），龚某同时被爆炸冲击波震伤，平躺在台井式氮化炉炉顶平台上，同在车间附近的厂长陈某听到爆炸声后，跑步冲到事发点，迅速组织人员切断测试实验设备所需气氛和电源，亲自对龚某进行现场救护并拨打120呼叫救护车救助，龚某被送到五邑中医院救治。经医务人员紧急处置后，主要生命特征明显，即时死亡的险情得于解除。
接到事故报告后，区、镇两级人民政府、区应急局、棠下镇应急办、棠下镇派出所、棠下镇人社所等有关领导相继赶赴现场，勘察并组织调查处置工作。同时，区应急局责令江门国韵金属热处理有限公司立即停止“氮化+后氧化”台井式氮化炉的调试作业，做好事故台井式氮化炉排险工作及周边安全警戒，防止次生安全事故发生。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（一）直接原因
1.对铁件氮化、碳化、氧化“三合一”热处理工艺技术研发实验组织混乱，对“氮化+后氧化”台井式氮化炉二手设备使用及相关工艺制造技术实操测试不严谨、不专业，人员配置上无专业技术人员参与，重要环节无审批把控，研发实验缺乏体系统筹
2.龚某独自进行第7次实操测试时，在工艺流程顺序、温度测控及氨气泄漏处置的环节出现差错。一是炉温未达到450℃以上高温时，过早地通入氨气，造成氨气无法裂解消耗，出现热处理车间内充斥着刺眼刺鼻的氨气；二是出现氨气泄漏后，着急走去关停通入炉内的氨气时，没有针对性对关闭氨气独立管道上的闸阀，而是模糊地关上了氨气氮气共用管道上的闸阀（如图二），致使内炉无外加气压保护，不能形成炉内正压气氛，当空气进入炉内与炉内空间积存的氨气混合，形成爆炸性混合物，再加于炉内高热能的作用下产生燃烧爆炸。
（二）间接原因
1.安全基础条件不足，一是国韵公司对合作方实施研发项目的安全性缺乏论证；二是国韵公司没有针对性对龚某团队人员组合、应急处置能力水平、工艺制造等安全技术支撑问题进行审查把关；三是台井式氮化炉输入管线、开关标识不明。
2.国韵公司对设立在自己车间内的研发实验现场缺乏有效的统筹管理，没有与龚某团队签订相关安全协议，台井式氮化炉安装调试及铁件氮化、碳化、氧化“三合一”热处理工艺实操测试的安全管理责任不明确，现场管理混乱。
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