山东潍坊日科化学“12·19”等离子设备燃爆事故

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事故原因

一、直接原因

该公司干燥一车间在由燃煤热风炉紧急停车切换燃气热风炉期间，违章操作绕过自动联锁对未通过验收的燃气热风炉进行手动点火，导致天然气通过 2#燃气热风炉串入 2#干燥系统内，与系统内空气形成爆炸性混合气体，在 2#低温等离子环保除味设备处遇到电火花发生爆燃，引燃 1#、2#干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，并引起部分粉尘参与爆炸，发生火灾事故。

二、间接原因

1、山东日科化学股份有限公司未落实安全生产主体责任

（1）燃气热风炉工艺未经安全可靠性论证，未经正规设计，未经验收，违规投入使用。该热风炉只有生产单位提供的说明书，整个热风工艺无正规技术来源，未经安全可靠性论证，对热风炉中的天然气如果发生泄漏，易串入干燥系统和与其联通的“低温等离子”废气处理装置的安全风险认识不足。没有委托具备相应资质的设计单位对整体设备和工艺管道进行设计，仅由热风炉设备提供方青岛东宇环保科技有限公司进行设备安装和调试。该系统仅由设备提供单位主持了几次试运转，并未进行验收和交付使用，尚不具备启用条件。企业在存在问题尚未解决、设备技术单位不在场的情况下，为应付环保检查匆忙开启燃气热风炉。

（2）联锁报警系统的设计、安装和维护达不到标准规范要求。该公司等离子废气处理和燃气热风炉均设有自控联锁系统。其中，等离子废气处理系统，按照与上海乾瀚环保科技有限公司签订的等离子除味系统补充协议，除原干燥系统出布袋除尘器的气体进入等离子除味器外，反应一车间、反应二车间放散气体（主要是未反应完全的丁二烯、苯乙烯等可燃气体）经脱气装置也并入到等离子除味器，但现场并未增加废气浓度实时监测，也未将声光报警和联锁与等离子处理器主机进行联锁，设备长期带病运转。

（3）从业人员法制观念淡薄，违章指挥、违章作业。该公司“煤改气”项目没有按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第 36号）等有关法律法规要求，履行安全设施“三同时”手续；企业法制观念淡薄，“煤改气”项目实施过程中，继续使用燃煤热风炉生产，为规避环保检查，严重违反工艺规程，强令职工冒险开启未经调试验收的燃气热风炉。

（4）工艺设备变更管理缺失，风险得不到有效控制。该公司“煤改气”从装置策划、施工安装到投入运行，企业没有按照国家安监总局、工业和信息化部《关于危险化学品企业贯彻落实<国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知>的实施意见》（安监总管三〔2010〕186 号）规定，严格履行申请、安全论证审批、实施和验收等变更管理程序，没有全面评估分析“煤改气”变更过程产生的安全风险。操作人员在准备投用燃气热风炉前，没有对投用条件进行安全确认，未检查系统管道、阀门、安全设施、电气仪表系统是否处于安全备用状态，没有落实变更全过程的各项安全控制措施，没有制定完善变更后的工艺设备安全操作规程，企业对变更全过程风险完全处于失控状态。

（5）从业人员素质低，安全教育培训流于形式。事故车间共有 34 名操作工，70%为初中或小学文化水平，缺乏化工安全生产基本常识，对本岗位生产过程中存在的安全风险不掌握，安全意识淡漠，安全素质低，自我保护意识差，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必须具有高中以上文化程度的要求。车间和班组日常安全培训，使用原料以代号表示，主要的工艺技术和产品方案采用英文符号代替，致使一线员工机械掌握工艺步骤，对所使用物料的种类、理化特性和固有危险及防范措施不了解、不掌握。

（6）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视，安全责任制、规章制度和操作规程不健全、不落实，基础管理工作薄弱，安全生产责任落实流于形式；未制定 2017 年度隐患排查工作计划，提供的隐患排查治理记录不完善，没有按照《化工企业生产安全事故隐患排查治理体系细则》要求开展隐患排查活动；设备日常维护管理缺失，现场部分设备管道表面锈蚀、腐蚀严重，管道破损、漏点漏洞较多，甚至存在对破损管道用帆布包裹继续使用的现象；安全管理混乱，工艺操作记录、相关数据随意填写或变更；“煤改气”后两套系统（燃煤热风炉和燃气热风炉）并行，未制定切换方案和上下游装置协同操作要求，没有明确的切换操作步骤、异常情况处理和安全注意事项。

2．有关部门未依法履行部门监管职责

（1）昌乐县住建局未在规定时间内完成禁燃区内燃煤锅炉“清零”和拆除、改造工作；不依法履行燃气监督管理职责，未发现潍坊山河能源有限公司在山东日科化学股份有限公司厂区内存在的燃气经营违法行为。

（2）昌乐县环保局不依法履行环境污染防治监督管理职责，未发现山东日科化学股份有限公司没有按照规定拆除不能达标排放的燃煤锅炉的违法行为。

（3）昌乐县经信局未按规定监督指导各镇（街、区）的“煤改气”工作，落实配合镇（街、区）做好禁燃区内高污染燃料燃烧设施拆除工作职责不力。

（4）昌乐县安监局不认真履行危险化学品安全监督管理综合工作职责，疏于管理，对山东日科化学股份有限公司存在的安全生产主体责任不落实问题监督检查不到位。

（5）潍坊高新开发区安监局向在潍坊高新开发区注册的潍坊山河能源有限公司颁发《危险化学品经营许可证》后，履行事中事后监管职责不到位，未发现潍坊山河能源有限公司将限于工业生产原料等非燃料用途的天然气违规销售给山东日科化学股份有限公司作为燃料使用的行为。

（6）市城管局未认真督促指导县市区燃气主管部门依法履行燃气监督管理职责；未按照《山东省燃气安全检查监督办法》的规定组织开展每年的四月、九月、十二月燃气安全日常检查月工作；未按照上级部署的安全生产大检查工作要求同步组织开展燃气安全检查。

3．属地党委政府未依法履行属地监管职责

（1）昌乐经济开发区党工委、管委会贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，未在规定时间内完成 10 吨以下燃煤小锅炉的关、停、并、转“清零”工作和禁燃区 20 吨以下燃煤锅炉的拆除、改造工作；督促辖区企业落实安全生产主体责任不力，未发现山东日科化学股份有限公司存在的新增的燃气热风炉未经正规设计、变更管理缺失、没有操作规程、有关管理及操作人员专业素质不满足安全生产要求、燃气热风炉改造产生的安全风险辨识不足等安全隐患。

（2）昌乐县委、县政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，未认真督促指导县有关职能部门和经济开发区党工委、管委会履行工作职责。备位反应釜温度、压力的异常升高不能得到及时有效控制，超过了工艺要求的安全范围。