山西凯希瑞科技股份有限公司10·12中毒一般事故调查报告
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155460 山西凯希瑞科技股份有限公司10·12中毒一般事故调查报告
01
关键词

物    料:磷酸二甲酯

化学反应:

设    备:

事故类型:中毒和窒息

    节:拆除私自建设的氧甲基异脲硫酸氢盐生产线的设备和管道过程中

地    点:山西凯希瑞科技股份有限公司

人员伤亡:9人中毒

财产损失:

环境污染:

调查报告:

现场图片:

现场视频:

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02
事故经过和救援情况

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2021年10月8日,赵世杰带领9名工人,总计10人,进入山西凯希瑞科技股份有限公司厂区内开始进行拆除作业。2021年10月11日7时至2021年10月12日17时,现场作业人员在厂区东南部厂房东部进行了氧甲基异脲硫酸氢盐生产装置和储存设施的拆除作业。2021年10月11日,现场作业人员对厂房内反应釜进行了冲水处理,未对管线进行处理。

2021年10月12日上午7时,现场作业人员对厂房内设施进行拆除作业。冯远清、张伟、陈华锋和吴兴江负责切割作业,蔡天富、周孝权、雷相荣、王成伟负责堆放、搬运,陈华云负责用叉车进行转运,拆除过程中采取的拆除方式是:对塑料管道采用钢锯进行切断,对金属管道采用氧气和液化丙烷气割切断成80cm到100cm的短截。

2021年10月12日上午10时左右,吴兴江开始切割车间南侧平台上方管道,其中一根管道内有残留物(硫酸二甲酯),随着切割管道,残留物撒在管道下方和装置二楼平台上,在切割管道的过程中,气割火焰引燃了管道内残留物发生着火,随后周孝权用平台上水桶内的水进行灭火,未扑灭,随后吴兴江用打湿的岩棉对管道进行封堵灭火,灭火的过程中有火焰和烟雾产生。

2021年10月12日上午11时30分下班,吴兴江感觉嗓子不舒服,12时30分上班后,吴兴江干了10分钟左右感觉身体不适回宿舍休息,冯远清继续对吴兴江切割的剩余管道进行切割,张伟负责对二楼平台进行切割,蔡天富、陈华锋、周孝权、雷相荣、王成伟负责在车间内堆放、搬运,陈华云负责用叉车进行转运,2021年10月12日17时,现场作业人员停止施工。晚上8时左右,吴兴江和张伟感到嗓子疼,眼睛看不清,有流鼻涕现象,随后赵世杰、周孝权、王成伟送吴兴江和张伟到市中心医院就医,晚上10点左右,冯远清、雷相荣、陈华云、蔡天富打车到市中心医院就医。送医过程中赵世杰告诉茹泽峰工人出现眼睛不适及流鼻涕现象,茹泽峰在23时40分左右到达中心医院。13日凌晨,赵世杰得知陈华锋身体出现不适,赵世杰将陈华锋情况告知茹泽峰,茹泽峰开车把陈华锋送到运城市第一医院就医。经医院初步诊断,上述9人为气体中毒。

2021年10月13日早9时许,运城经济技术开发区安全生产监管部接盐湖区应急局通报,称开发区凯希瑞科技股份有限公司有8名人员疑似在作业中发生气体中毒。事故发生后,开发区管委会立即启动应急预案,李鹏奇主任立即赶赴现场组织救援处置工作,同时成立由开发区管委会副主任张大虎担任现场总指挥的处置突发事件现场指挥部,下设综合协调组、医疗善后组、现场处置组、后勤保障组、技术专家组,统筹负责应急救援处理工作。

现场指挥部协调市应急救援大队采用防爆风机对现场进行通风作业,调派应急处置沙进行现场待命。协调环境应急监测车辆对厂区周边环境及事故点四周进行走航监测,经监测未发现异常数据。市应急救援大队组织人员进入事故现场分别进行现场勘查、现场取样、现场可燃气体检测作业。

10月14日,省应急厅危化处处长郝建东、开发区党工委书记、管委会主任李鹏奇、市应急局副局长张杰、开发区管委会副主任张大虎等组织相关专家对事故现场开展勘察,并进行会商研判,确定由太原化兴危险化学品应急救援有限公司、太原市固废处置中心采用石灰中和事故车间地面酸性液体的现场处置方案。开发区管委会调运50吨石灰进入现场。

​10月15日8时,相关专家在现场对约3平方地面进行初步中和实验。9时起,11名作业人员对事故车间地面开始全面铺摊石灰中和作业。下午17时,石灰中和作业完成。10月16日8时,作业人员对事故现场石灰中和作业产生的约30吨板结物固废进行清理装袋。至10月17日晚20点,全部固废物29.72吨已按程序运往太原固废处置中心,事故现场完全清理完毕。

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03
事故原因

一、直接原因

现场作业人员在拆除原料管道(常压)时,未对现场管道进行置换,切割过程中管道内留存的硫酸二甲酯流散在管道下方和二楼平台上,在切割管道和平台时,管道内和平台上残留的硫酸二甲酯在拆除过程中切割受热挥发,同时拆除切割管道、设备过程中的硫酸二甲酯、硫酸等残留物随冲洗液流到地面存留,地面存留冲洗水中残留的硫酸二甲酯也能挥发到空气中,同时部分硫酸二甲酯可逐步分解为硫酸和甲醇,也会逸散到空气中,结合中毒人员的询问笔录、中毒症状、医院的诊断证明、现场危险化学品样品鉴定报告和现场的调查情况,确认作业人员在拆除过程中吸入现场存在的硫酸二甲酯、硫酸、甲醇

二、间接原因

1.山西凯希瑞科技股份有限公司未对拟拆除的设备和遗留的危险物品进行危险辨识,未开展安全检查,未认真检查拆除作业现场,未及时发现并消除事故隐患。

2.山西凯希瑞科技股份有限公司将化工设备拆除作业项目发包给不具有相应资质的单位。未对拆除作业进行统一协调管理,未定期进行检查。未履行安全生产管理职责,未建立健全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时消除事故隐患。

3.山西凯希瑞科技股份有限公司未编制拆除工程总体方案、装置设施清理置换方案、危险废物处置方案等,未按规定到相关部门备案。未对施工单位的施工方案进行审批、安全交底,未及时发现施工作业人员无证拆除作业,未对施工过程提供有效防范措施。

4.现场作业人员对拆装作业安全风险认识分析和判断不足,作业时未规范佩戴劳动防护用品,动火作业人和叉车司机未取得特种作业操作证。

5.施工方未依法履行安全生产管理职责,未落实动火审批制度,未制定拆装作业相关管理制度、未制定施工方案、未对操作人员进行安全教育培训。安排未取得特种作业操作证资质人员在危险场所进行切割作业,现场未设置现场管理和安全监督人员,未建立健全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时消除事故隐患,未组织实施对从业人员进行安全生产教育和培训。

(以上内容整理自运城市人民政府发布《山西凯希瑞科技股份有限公司10·12中毒一般事故调查报告》)

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