云南锦达磷化工有限公司“2·15”中毒和窒息事故调查报告
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云南锦达磷化工有限公司“2·15”中毒和窒息事故调查报告

155460 云南锦达磷化工有限公司“2·15”中毒和窒息事故调查报告
01
关键词

物    料:煤气

化学反应:

设    备:干燥器

事故类型:中毒和窒息

    节:干燥

地    点:云南锦达磷化工有限公司

人员伤亡:2人死亡

财产损失:

环境污染:

调查报告:

现场图片:

现场视频:

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02
事故经过和救援情况

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2022年2月7日,锦达公司管理层和检修班春节收假,同时召开管理人员会议,计划2月15日高炉点火运行后逐步全面复工复产,安排王XX点火前完成高炉检修工作。2月7日李XX、李X检修,2月8日杨XX、王X检修。为尽快完成高炉检修工作,王XX安排2月9日至13日机修班4人不轮班不休息,全员开展高炉检修工作。期间李X报告王XX说年前巡检时发现1号球磨车间斗提机(提粉提升机)轴承需要更换,王XX安排说先抢修高炉,以后有时间再处理。高炉检修完成后,王XX安排自2月14日从杨XX、王X一组开始恢复轮班作业。2月15日凌晨2点许,高炉点火作业,8点李XX、李X正常接班。8点半许,李XX到高炉现场学习设备外委单位技术人员调试脱硫净化系统。9时许,王XX看到李XX在焊接高炉料斗车护栏,李X在焊接1号球磨车间风机外壳。看到机修都在干活,王XX回到高炉处配合调试脱硫净化系统,并对脱硫净化系统空压机进行修理。吃过午饭后,李XX,王XX到高炉现场学习调试脱硫净化系统。16时15分许,王XX在回办公室的路上看到李X推着装有工具的推车往工具房方向走。17时20分,耿XX发现机修工没有到食堂吃饭,便与回到家的王XX取得了联系,同时到门卫处核实机修工均未离开,于是便开始找寻。17时30分,在1号球磨车间斗提机(提粉提升机)处找到了不省人事的2名机修工。

事故发生后,耿XX立即报告李XX、解XX。锦达公司立即组织抢救并保护现场,同时立即向晋宁区应急管理局、昆明市公安局晋宁分局进行了报告。耿XX组织门卫杨XX、高炉班班长李XX和生产工人普XX,食堂工人苏XX进行施救。解XX、李XX、王XX同时赶赴事故现场处置。接报后的120救护车到达现场后,经医护人员抢救,确认李XX、李X已无生命迹象。公安机关已对事故现场进行控制,开展现场勘验,并对死者进行血样采集,经检测认定2名死者系煤气中毒和窒息后死亡。

03
事故原因

一、直接原因

锦达公司高炉产生的煤气在隔断装置失效和烘干机不运行的情况下,煤气从烘干机区域泄漏溢出,导致人员中毒和窒息,是此次事故的直接原因。

二、间接原因

1.锦达公司煤气隔断装置不符合《工业企业煤气安全规程》的要求。

2.锦达公司对煤气隔断装置运行使用监督管理不认真,水封装置没有储存相应液位的水量。

3.锦达公司从业人员在煤气可能泄漏溢出区域作业时,没有配备使用煤气检测报警仪。

4.锦达公司没有建立煤气设施设备的安全操作规程。

5.锦达公司没有采取专门的防控措施对危险性物质进行监督管理。

6.锦达公司组织开展日常生产活动时,没有对复工可能存在的安全风险进行分析,组织开展监督管理不到位。

7.锦达公司管理人员事故隐患排查治理不彻底,对烘干设备不运行可能导致的安全风险缺乏针对性的管控措施。

8.锦达公司员工风险防范和应急处置能力不足,安全生产教育培训针对性不强。

(以上内容整理自晋宁区人民政府发布《云南锦达磷化工有限公司“2·15”中毒和窒息事故调查报告》)

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