
物 料:–
化学反应:–
设 备:反应器
事故类型:生产安全责任事故
环 节:试压
地 点:江西理文化工有限公司氟化厂聚合车间
人员伤亡:1人死亡
财产损失:直接经济损失145万元
环境污染:–
调查报告:–
现场图片:有
现场视频:–

江西理文化工有限公司于2017年6月16开始进行全厂停车检修,6月22日各生产装置检修完毕并陆续投入生产。氟化厂聚合车间计划6月23日下午开车。6月22日下午15时左右,聚合车间丁班班长付伟伟安排悬浮主操吴海峰负责对两台悬浮反应釜(编号:R1301B、R1301C)进行开机前试压检测,并交代他2台悬浮反应釜保压过程中没有问题就进行泄压;16时55分左右,吴海锋告知付伟伟两台反应釜在保压过程中,压力有波动需要再保压一段时间,并采取书面和口头的方式与甲班值班人员刘贺贺(值班时间:6月22日16时至23日0时)进行了交接;刘贺贺于23日0时与乙班值班员魏书凯(值班时间:6月23日0时至8时)采取书面和口头的方式进行了交接,并记录了悬浮B、C两台反应釜处于保压状态。
6月23日8时魏书凯采取书面和口头的方式与丙班值班员黄晓河进行了交接,交接后,聚合车间经理屈军组织召开班前会,在班前会上屈军布置了当天的工作任务及注意事项,魏书凯汇报了悬浮B、C两台反应釜处于保压状态后,生产主管王鹏给丙班班长林洲和乙班班长谭仁龙布置了当天工作任务(主要是任务是对车间内的悬浮及分散反应釜进行开机前试压工作)。
8时15分左右,丙班班长林洲安排悬浮聚合反应主操黄晓河负责对悬浮反应釜进行试压工作,自己带领雷小冬、何有福两名副操在车间1楼污水槽清理周围垃圾。8时30分左右,黄晓河在悬浮A反应釜做试压准备工作时,负责分散岗位操作的程世文在没有工作安排的情况下,主动询问黄晓河悬浮其它的反应釜是不是也要进行试压工作,黄晓河告知“是”。然后程世文就主动去对悬浮C反应釜进行试压准备工作,当黄晓河将悬浮A反应釜试压准备工作做完后,刚走进B釜间就听到一声剧烈的撞击声。同时现场员工李谦听到声音后赶到C釜间,发现程世文倒下,此时班长林洲也赶到现场,并报告主管王鹏,王鹏同时报告车间经理屈军。
车间经理屈军接到王鹏事故报告后立即向公司安环总监孙海峰汇报,并立即启动应急预案,同时安排人员拨打“110”、“120”,到达现场后安排人员查看程世文伤情,确认有无心跳,同时检查车间各反应釜压力情况,通知中控将所有反应釜压力放空。期间公司领导陆续到达事故现场,9时左右“120”急救到达事故现场,经医生现场确认伤者程世文已死亡。
一、直接原因
氟化厂聚合车间分散聚合反应岗位现场副操作工程世文,未严格执行聚合反应釜手孔拆卸流程,在未观察确认反应釜压力表压力为零,并未打开取样阀确认釜内为常压的情况下,拔出插销,采用强力打开手孔盖,造成手孔盖在釜内压力的作用下冲出,击中至其死亡是事故发生的直接原因。
二、间接原因
(1)1.公司安全生产责任制落实不到位。虽然该公司制定了各类人员的安全生产责任制,但未层层落实,对员工的日常作业行为规范缺乏有效监管,对违章作业现象,未能及时发现和制止;车间生产主管对各班组的管理不到位,对现场设备状况不了解,布置工作任务不明确,技术交底不到位。
(2)公司安全生产管理制度执行不到位。一是安全生产会议管理制度执行不到位。公司的《安全生产会议管理制度》中明确要求班组岗位级安全例会每日交接班前召开,要根据当日生产状况、设备运行状态、气候情况提醒员工注意安全事项,会议记录留存本岗位,并通过主管电脑发至岗位,但在事故当天班前安全管理例会中没有任何相关记录;二是交接班制度执行不到位。虽然公司制定了班组交接班制度,但存在缺陷,实际操作性不强,缺少检维修期间值班人员交接班内容,对交接班时应该需要记录的内容没有明确要求,在6月23日的交接班中没有详细说明反应釜保压情况,造成程世文产生在停产情况下釜内无压的固定思维,从而强行打开手孔。
(3)公司未健全安全操作规程。公司未健全检维修操作规程,未明确检维修工作完成后反应釜开机前试压过程的具体时间和泄压时间,整个过程都由操作工人凭经验处理。
(4)公司对危险因素管控不到位。公司未按规定对岗位存在的危险因素进行风险辨识,致使作业人员对岗位风险程度认识不足,对可能导致的严重后果认识不清,自我保护能力和安全意识不强。
(5)公司安全教育培训不到位。公司虽然按照企业员工“三级”安全教育的时间规定安排了安全培训教育,并建立了培训档案,但各级的培训内容不全面,没有教育员工如何识别本岗位存在的危险因素,致使员工在作业中不能正确有效地判断岗位中存在的风险点和风险隐患。
(以上内容整理自九江市人民政府发布《江西理文化工有限公司“6·23”机械伤害事故调查报告》)

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