物 料：–
化学反应：–
设 备：热水器
事故类型：中毒与窒息
环 节：清洗
地 点：遂昌县湖山乡新街宾馆
人员伤亡：3人死亡
财产损失：–
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：–
现场视频：–
2012年11月18日18时许，阎建召、李延伟、薛振海三名河南人驾乘号牌为浙J76Y92号比亚迪汽车来宾馆，由阎建召登记入住。19日13时许，罗菊如去查房发现宾馆308房间的3名客人还没有起床，去敲首道房门也没有回应，过了10多分钟还没有人下楼，就用钥匙打开308房门，发现他们还在睡觉，叫了几声也无人应答，就叫吴芬梅（女）陪她一起来叫，仍然没有反应，于是又叫周世武（男）一起到房间里察看。周世武摸了一下房间左边第一个人的脚，发现冰凉的，生死不明。他们立即向湖山派出所报案。接到报案后，派出所民警立即赶到现场，并同时通知湖山乡卫生院的医生潘志鹏、曾丽君到现场。经湖山乡卫生院医生确认，三人均已死亡。湖山派出所马上在宾馆楼下设立警戒带，并立即向遂昌县公安局领导、刑侦大队、湖山乡政府领导进行了汇报。公安部门迅速介入调查，民警对宾馆308房间进行了现场勘验，发现房间内门窗关闭，窗帘严实，物品衣服摆放整齐、有序，房内三人神情、睡姿均正常，在308房间卫生间内有多袋（小包装）使用过的洗浴用品。
（一）直接原因
1、违反标准规范安装燃气热水器，热水器安装在室内，且未安装将烟气排至室外的排烟管，造成热水器燃烧废气直接排放在室内的过道内。
2、3名旅客在308房间首道房门及房间、卫生间窗户关闭没有通风的情况下持续使用燃气热水器洗澡,燃气燃烧产生的废气在室内密闭空间里不能散发而不断积聚,导致中毒死亡。
（二）间接原因
1、安全教育培训工作不落实，个体经营者梁凤媚和住宿服务业务承包人罗菊如均未经安全培训，未认真查阅燃具产品安装使用说明书，不了解燃气热水器安装、使用的安全要求；未对热水器安全状况开展检查，未对热水器存在的隐患进行识别。
2、安装人员未按建设部《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》（CJJ 12-99）和产品使用说明书要求正确安装，也未履行指导用户安全使用的责任。
3、当地镇政府未落实安全生产“一岗双责”，未对辖区内生产经营场所的燃气使用安全开展监督检查，未督促生产经营单位落实安全生产主体责任，安全隐患排查不到位。
4、燃气行业主管部门未对燃气燃烧器具安装、维修行业进行监督管理。
（以上内容整理自丽水市安全生产监管局发布的《遂昌县湖山乡新街宾馆“11.19”较大中毒事故调查报告》）
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