物 料：蒸汽
化学反应：–
设 备：搅拌罐
事故类型：爆炸
环 节：充蒸汽
地 点：南京佳和日化有限公司泡花碱车间
人员伤亡：–
财产损失：约47万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：–
现场视频：–
2019年9月28日上午8时许，南京佳和日化有限公司泡花碱车间班组长涂某来带领姜某华、孙某福、欧某华、王某庆、谢某华等5名操作工开始进行泡花碱生产作业。涂某来在配料池内将氢氧化钠与石英砂按照比例进行配料，配完后进行搅拌，使用送料泵将配料送入搅拌罐内，由涂某来负责向搅拌罐内充蒸汽，配料工作约需30-40分钟，充蒸汽时间约需一小时。在涂某来对搅拌罐内充蒸汽的同时，其他工人继续进行下一个搅拌罐的配料作业。11时许，孙某福、欧某华、王某庆、谢某华等4名工人完成配料工作后，下班离开车间。涂某来开始向第三个搅拌罐内充蒸汽，随后离开公司去厂外吃午饭，姜某华留在车间内。11时30分许，涂某来吃完午饭回到泡花碱车间。12时许，第三个搅拌罐充气完毕，涂某来开始给第四个搅拌罐充蒸汽，期间，姜某华离开车间外出吃午饭。13时许，第四个搅拌罐充蒸汽结束，涂某来关闭所有蒸汽阀门，并放空气包里的蒸汽。约15分钟后，涂某来回到搅拌罐操作平台查看运行情况，其中，第四个搅拌罐的压力约为0.64MP，便离开了工作岗位。13时20分许，泡花碱车间第3号搅拌罐突然发生爆炸，造成车间内部分生产设施、设备受损。
事故发生后，南京佳和日化有限公司立即报告政府有关部门，并清点人员、设置警戒线、查看周边受损情况，市、区领导得知情况后，高度重视，立即带领相关部门前往事发单位组织救援等工作。经现场处置，事故于当天13时50分许得到有效控制。
（一）直接原因
经调查认定，事故直接原因为第3号搅拌罐内壁长期受强碱腐蚀和石英砂磨损，无法承受工作压力造成搅拌罐的爆炸。
（二）间接原因
（1）非法建设生产。泡花碱项目在2008年底建设之初，没有经过立项审批，没有经过有资质单位设计，也没有履行建设项目安全设施“三同时”任何手续，违法组织建设，并在没有核实工艺安全可靠性的情况下投入生产。
（2）蓄意逃避监管。该企业有组织性的进行非法违法生产泡花碱产品，该生产装置投入使用以来，从未将其纳入公司安全管理体系，公司安全管理部门从未对其进行过安全检查和管理；在2018年的安全现状评价中，在向评价机构提供的全厂相关资料和总平面布置图上，均无该生产装置，回避了中介机构对泡花碱车间的安全评价；为逃避监管部门的检查，该企业泡花碱生产装置搅拌罐的安装、维修，没有按规定交由有资质的单位进行施工作业，而是由该企业负责组织实施；私自铺设蒸汽管线，连接至泡化碱生产装置，并将管线标识为去“劳服”蒸汽，且从未将该蒸汽管线向有关部门报检；该公司还采用加装铁门、顶棚和围墙将该生产装置进行故意遮挡，并采取临时停产的方式应对有关部门的检查。
（3）无视生产安全。主要负责人徐某诚安全生产法制观念和安全意识淡薄，无视国家法律要求，重效益轻安全，漠视员工的生命安全，在职工多次向其报告该生产装置存在重大隐患的情况下，不仅没有采取有效措施，仍然安排员工继续生产，没有履行自身应有的安全生产职责，没有认真深入督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患；安全培训责任不落实，未将泡花碱生产过程中的危险性告知员工，没有按规定对员工进行安全教育培训，导致员工缺乏基本的安全常识和能力，对生产装置存在的危害因素不了解。泡花碱车间负责人王某浦安全意识淡薄，对泡花碱车间生产中的危险性认知不足，心存侥幸，在明知泡花碱车间及搅拌罐未办理相关手续的情况下，违章指挥从业人员进行生产作业，对泡花碱车间存在的安全隐患，在向主要负责人报告后，在主要负责人没有及时处理的情况下，未向有关主管部门报告。安全总监王某安全生产履职不到位，作为公司安全生产管理部门负责人，明知公司内部存在非法建设、违法生产的泡花碱车间，放任不管，对泡花碱车间违法生产作业从未制止，也未及时向有关部门报告。
（4）安全管理混乱。该公司泡花碱车间特种设备未纳入安全管理，非法违法使用搅拌罐等特种设备，从未将搅拌罐向有关行业主管部门进行注册登记②，也未对搅拌罐做定期法定检验，日常维护保养不落实，且在生产过程中，未按照生产装置的设计参数规范生产，使用超范围介质（强碱）生产。自2019年2月份以来，5台搅拌罐均多次出现破损、泄露等情况，公司未引起高度重视，安排无资质单位和人员仅将破损处焊补后继续使用，爆炸后勘察发现壁厚最薄处为3.24mm（见附件4设备壁厚测定报告，出厂时壁厚为14mm），远低于设备设计的计算厚度（安全使用最低厚度）5.74mm。此外，事故发生当天，2名操作工违反劳动纪律，擅离职守，致使现场无人监护设备运行情况。
以上内容整理自栖霞市人民政府应发布的《南京佳和日化有限公司 “9·28”硅酸钠生产装置爆炸事故调查报告》
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