物 料：碘化氢
化学反应：水与发生釜内壁及管道中残存的碘、赤磷或中间产物三碘化磷（反应物）继续反应生成碘化氢气体
设 备：–
事故类型：爆炸
环 节：投料
地 点：上海市金山第二工业区华创路298号的上海万巷制药有限公司碘化油车间二楼
人员伤亡：1人死亡
财产损失：–
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：–
现场视频：–
2017 年9月2日，万巷公司碘化油车间内的碘化氢发生釜反应完成（8 月28 日投料），操作工蒋某和夏健斌负责对其进行降温清洗作业。
12 时31 分，蒋某和夏健斌陆续来到车间，佩戴好防- 8 – 毒面罩和橡胶手套，做前期准备工作。车间主任张赞军在他们准备过程中也来到车间。
12 时33分15秒，夏健斌至作业平台下层开启碘化氢发生釜底部阀门，将发生釜内废液放入专用收集桶内。
12 时34分19秒，蒋某至作业平台上开启碘化氢发生釜的放空管阀门（之后未关），并开始使用扳手准备打开发生釜的投料口。
12 时35分16秒，蒋某打开发生釜的投料口，并将自来水（软）管放入投料口，之后打开龙头，使用自来水冲洗碘化氢发生釜内壁。共冲洗30秒，于35分56秒完成。
12 时36分10秒，夏健斌关闭发生釜底部阀门，完成放空废液作业。
12 时36分18秒，蒋某试图将带有集气罩的集气管置于发生釜投料口抽气时，发现无法固定在发生釜投料口处，随后的尝试不慎将集气管前端的集气罩（塑料材质）脱落，只好暂时搁置在旁。
12 时37分17秒，蒋某拔下周转釜通往加成釜的橡皮管，准备接上纯水管。因橡皮管内部分碘化氢气体漏出，现场出现大量白色气体，蒋某使用塑料袋堵住管口。
12 时40分45秒，蒋某将纯水软管连接到周转釜。
12 时41分09秒，张赞军打开纯水阀门，将纯水放入周转釜。之后纯水软管五次从周转釜接口处脱落，均由夏健斌接回，第五次脱落后使用抱箍夹住。
12 时52分58秒，纯水通过周转釜进入到碘化氢发生釜内，从投料口冒出白色气体。
12 时54分32秒，蒋某试图将集气管口插入发生釜投料口进行抽气，因集气管上的金属抱箍阻挡未果，随后使用螺丝刀试图拆卸金属抱箍未能成功。
12 时55分11秒，蒋某再次将集气管口插入发生釜投料口未能成功，并再次尝试拆卸金属抱箍未成。
12 时55分54秒，蒋某又再次试图将集气管插入发生釜投料口时，投料口内突然发生闪爆，并伴随有大量的白色气体及火焰冲出，蒋某当场被击倒在地。夏健斌见状将其扶到一旁，蒋某告知他手痛后，随即倒地昏迷，口吐白沫。
张赞军立即报告公司并拨打120，120救护人员赶到现场后确认蒋某已死亡。13 时00分38秒，夏健斌关闭纯水阀门。
(一)直接原因
碘化氢反应釜在清洗过程中，釜内上部空间因回流及清洗产生的碘化氢气体在室温可见光的条件下快速可逆反应，生成氢气，并与空气混合形成爆炸性气体，在集气管铜丝摩擦投料口产生火花时引发爆炸。
(二)间接原因
（1）万巷公司未全面辨识出在一定条件下碘化氢气体可逆反应的危险因素，未采取相应的安全措施。
（2）操作人员违反公司“任何人不得拆卸集气罩的吸风盖直接用废气管进行收集”的规定，将集气管插入投料口。
（以上内容整理自上海市应急管理局发布的《上海万巷制药有限公司“2017.9.2”蒋某爆炸死亡事故调查报告》）
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