物 料：肼类
化学反应：罐内残液中肼(水合肼、盐酸肼)、二苯甲腙等物质分解，产生大量气体
设 备：工艺容器
事故类型：爆炸
环 节：废水回收处理
地 点：齐鲁天和惠世制药有限公司废水回收车间
人员伤亡：未造成人员伤亡
财产损失：直接经济损失为20万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：–
现场视频：–
2016 年 10 月 9 日，五车间开始进行事故批次的废水回收处理。至 10 月 10 日 18:40 左右，操作人员苏延龙蒸馏完毕后，关闭蒸汽阀门，此时，回收罐内为负压，温度 84.62℃，罐内剩余物料 790kg。苏延龙关闭搅拌，关闭真空泵，完成当班操作。
19:40 左右，本车间其他岗位当班人员李文敏闻到现场有异味，联系另一岗位当班员工方馨甲现场查看。二人到现场发现异味来自二苯甲腙母液回收罐，且回收罐存在起压现象(由于现场异味严重且刺眼，操作人员发现表针波动，没有具体看清压力)，于是打开平衡管泄压，并去车间东侧操作台用座机通知车间值班人员孙超(大班长)。
19:50 孙超到达现场，发现回收罐压力达到 0.15MPa，温度 130℃，于是打开排空进一步泄压，罐内压力逐渐降低。由于现场气味较大，孙超组织人员疏散至室外安全处。20:30 左右，孙超带领员工方馨甲返回现场检查，发现罐内压力降低了，但罐内温度还是上升的，于是向工段长李富贵电话汇报该情况，李富贵告诉孙超打开循环水降温，于是孙超打开循环水阀门撤离。至 20:50 左右，二苯甲腙母液回收罐发生爆炸。事故造成安装在罐顶的搅拌系统被炸飞，罐顶连接管线断落，罐内物料散落到周边 10 米范围地面，附近电缆桥架断落，局部房顶塌落。
事故发生后，省、市、区三级环保部门马上在事故现场及厂区北侧历城二中、厂区东侧居民区布设三个监测点，连续开展应急监测，监测挥发性有机物、二氯甲烷、丙酮、乙醇四项特征污染物。截至 10 月 11 日 6 时的监测数据显示，挥发性有机物、二氯甲烷符合国家相关标准，丙酮、乙醇均未检出，该区域环境空气质量已恢复到日常浓度范围。
事故情况向历城区安监、公安、消防、环保部门报告，并组织现场警戒。市有关部门接到事故报告后，市委常委、常务副市长孙晓刚，市委常委、副市长苏树伟，副市长王新文等市领导，第一时间赶到现场指挥救援及事故处置工作，公安、安监、环保等相关部门负责同志及历城区委、区政府领导也及时到达现场进行指导。省安监、环保部门领导带领技术人员赶到事故现场指导工作。当晚，对事故现场进行了妥善保护，设置了警戒线，禁止无关人员进入，防止发生次生灾害。
（一）直接原因
废水回收车间二苯甲腙母液回收罐在蒸馏结束后，留用下一批套用的罐内残液，因蒸汽阀门内漏，蒸汽不断进入夹套，使罐内温度升高，造成罐内残液中肼(水合肼、盐酸肼)、二苯甲腙等物质分解，产生大量气体，造成罐内压力瞬间超压，进而爆炸，是这次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、安全设施不齐全。“废水回收及相关搬迁改造项目”没有严格按设计图纸施工，未在工艺管线和设备上安装自动调节阀、紧急切断阀和远传报警等安全设施。
2、蒸汽阀门选型使用不正确。按照设计图纸，蒸汽控制阀门为截止阀，工作温度≤425℃，但现场实际为球阀，工作温度≤150℃，阀门在超出其工作温度的工况下运行，造成密封垫变形，进而使阀门内漏。
3、风险辨识不到位。该公司工艺风险辨识不到位，没有认识到二苯甲腙母液在蒸馏过程中存在的危险，对腙和肼这一类化学物质的分解温度不了解，致使蒸馏釜内温度超过其分解温度，引发二苯甲腙和肼类物质分解。
4、异常工况处置能力差。操作工和值班人员对工艺系统不熟悉，操作工在 19 点 40 分闻到刺激性气味，到 20 点 30 分开循环水降温，再到 20 点 50 分爆炸，在长达一个多小时的时间内，没有及时查清温度和压力上升的原因，没有及时采取有效的控制措施，应急处置能力差。
5、建设项目管理混乱。该公司建设项目由生产车间和技改处共同负责，但职责分工不清晰，现场安装管理不到位，蒸汽阀门选型使用错误，安全设施未安装就投入生产使用；试生产前虽然编制了试生产方案，但试生产方案与现场实际不符，且未经设计、施工、监理单位和外聘专家审核签字，也未委托安全评价机构对试生产条件进行安全评价，试生产前未向当地安监部门报告。
6、操作规程不完善。该企业安全操作规程不完善，内容不具体,没有异常情况下的应急处置措施，职工遇到突发情况无章可循。
7、变更管理不严格。该企业对改扩建项目中蒸汽阀门由截止阀更换为球阀、安全设施未同时施工就进行试生产等重大变更没有履行变更程序，没有相应的风险分析。
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