物 料：纸箱
化学反应：–
设 备：–
事故类型：火灾
环 节：卸货
地 点：常州市新北区孟河镇九龙路98号
人员伤亡：4人死亡
财产损失：直接经济损失1719.25万元人民币
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
2017年3月26日7时50分左右，仪表操作工赵玉琴与吕红、计量工杨慈英与黄云珠在控制室交接班，双方确认碳酸乙烯酯装置运行正常。8时前，生产厂长殷江荣来到控制室，发现第一反应器的第一温度控制点温度显示缓慢下降（正常反应温度为180℃，此时小于160℃）、液位较低（此时为50%，正常时为反应器容积的60%-80%），殷江荣认为第一反应器物料偏少，关闭了第二反应器的出料阀门。约20分钟后，第一反应器温度和液位上升，殷江荣准备重新打开第二反应器的出料阀门时，发现第二反应器底部法兰面东南方向发生泄漏，泄漏物中的环氧乙烷迅速挥发、扩散，从未关闭的第二、第三跨隔墙上的防火门冲入、弥漫蒸馏装置区域空间。吕红立即停计量槽并打开第一反应器排空阀进行降压，同时开启第一反应器冷却水进行降温。此时，泄漏点的泄漏量变大，殷江荣通知吕红和黄云珠撤离，2分钟后，碳酸乙烯酯车间发生爆炸。
事故发生后，殷江荣立即拨打119，20分钟后，消防队员赶到扑灭现场火势。
（一）直接原因
碳酸乙烯酯车间第二反应器底部法兰垫片因超压爆破泄漏，泄漏物料中的环氧乙烷与空气混合，形成爆炸性混合气体，从未关闭的第二、第三跨隔墙上的防火门冲入车间第三跨，遇点火源发生爆炸。
（二）间接原因
（1）现场操作人员处置不当。殷江荣发现碳酸乙烯酯装置运行不正常时，未对现场生产设备进行检查，未对原因进行分析，主观判断为第一反应器料少，采取关闭第二反应器出料阀门的方式，造成反应系统超压，法兰垫片爆破。
（2）凤鸣公司现场安全管理不到位。凤鸣公司在生产过程中未按要求关闭在第二跨与第三跨之间的双扇防火门，导致泄漏物中的环氧乙烷从未关闭的第二、第三跨隔墙上的防火门冲入、弥漫丙类蒸馏装置区域空间。
（3）凤鸣公司操作人员安全教育培训不到位。凤鸣公司未对生产工艺和安全风险进行认真辨识和分析，未完善现场处置方案，未对员工进行异常情况处置培训和应急演练。
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