物 料：–
化学反应：–
设 备：盐酸羟胺生产装置V112储罐
事故类型：爆燃
环 节：管道与储罐之间的法兰连接后进行定位点焊
地 点：浙江省衢州市念化路6号
人员伤亡：2人死亡，1人受伤
财产损失：直接经济损失120万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
为提高产能，圣安公司制定了停车及安装计划表，于2017年12月16日开始对盐酸羟胺车间进行停车检维修。2018年1月4日下午4时，车间主任胡**安排车间一班组班长朱**将丁酮回收塔和废水罐的连接管（不锈钢管）断开，并用水对管道进行清洗。朱**于当天下班前完成以上工作。 1月5日上午8时，胡**在公司安全生产调度会上提出盐酸羟胺车间V112储罐两根进料管要进行互换，需要进行动火作业。8时30分许，胡**、童**及余兴到现场对动火点、动火方案及措施进行确认，三人认为车间装置已停车、动火点位于已和设备断开且清洗过的管道上，开具了二级动火作业证，余*为动火作业负责人，胡**为动火部位负责人，童**为动火审批人，童**和余*分别在动火作业证上签字，胡**去安排其他工作，默认由童**代签。随后童**安排杨**对V112储罐法兰口加盖遮挡物并在作业现场配备消防器材，同时安排孙*在现场监火，余*则安排松**、杨**在V112储罐顶进行动火作业（其中松**进行切割、打磨、电焊等主要作业，杨**辅助配合），朱**在二楼钢平台处进行配管作业。9时许，在松**拆除另一根进料管（四氟管）和储罐的法兰连接后，杨**找来两块铁皮将法兰口遮盖，随后，松**对断开的进料管（不锈钢管）进行切割和打磨，期间，余*对现场进行巡查。 10时许，孙*交代处于二层浓缩釜平台查看管道的刘**替代监火，随即离开作业现场。刘**在检查完管道后走向动火点，同时，松**、杨**已将进料管（不锈钢管）切割、打磨完毕，将管道与储罐之间的法兰连接后进行定位点焊。10时06分许，V112储罐发生爆炸并燃烧。 事故发生后，孙**立即组织现场员工用灭火器进行灭火，由于V112储罐内含丁酮废水在地面形成流淌火，火势难以控制，童**马上拨打119报警，同时孙**安排人员将一车间停车，防止事故殃及一车间造成事故的扩大。11时20分许，在公安、消防、安监、环保等部门应急救援和现场处置下，灭火工作结束。松**、杨**分别被爆炸冲击波炸飞到车间东边和南边地面，经医生确定当场死亡；朱**受轻伤，面部挫裂伤，鼻骨骨折。 事故原因： （一）直接原因 V112废水槽液面上部的空间中充满了爆炸性混合物，检修作业人员直接将管道和废水槽之间的法兰连接后进行定位焊接，导致废水槽内混合物遇火源发生爆炸。 据技术分析报告，V112废水槽液面上部空间，形成了2-丁酮蒸气、水蒸气和空气的混合物。混合物具有易燃易爆特性，遇火源发生爆炸。 （二）间接原因 1.圣安公司和余*未针对检维修作业场所、设备、设施、生产工艺流程和作业内容开展危险有害因素辨识，并根据辨识结果制定检维修方案。 2.圣安公司未落实设备交出安全措施，检修作业环境不符合安全要求。在进行更换进水管作业前，未将废水槽中含有2-丁酮的废水排净，并对废水处理系统进行清洗、置换，在确认满足检修、动火等作业安全条件后再将设备交出进行检维修。 3.圣安公司动火作业审批手续不齐全、管理措施未落实到位。未根据《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB-30871-2014）要求对盛装过危险化学品的设备进行取样分析，未采取有效的隔离措施（用法兰盲板和紧固件）将火源与含有易燃易爆介质2-丁酮的废水槽隔绝的情况下将动火等级擅自降低为二级动火，动火作业现场未对安全条件进行确认即组织人员进行动火作业。监火人未履行职责擅自离开岗位。 4.余*未对雇佣的临时作业人员落实培训教育及管理责任，未根据作业的特点组织制定安全措施，消除安全事故隐患，未对安全条件进行确认即组织人员进行动火作业。检修作业人员无证进行电焊作业。 5.圣安公司外包管理不符合要求，未对外包作业人员的资质进行核查（电焊工的上岗证），对外来施工人员培训教育不到位（教育记录由他人代签），作业现场未落实安全交底。
（一）切实落实安全生产主体责任健全安全生产管理制度。加强安全生产管理人员配备，按比例配备具备危险化学品相关知识和管理能力的专职安全管理人员，履行相应的安全管理职责。修订完善公司安全生产规章制度和操作规程，内容与公司生产实际情况相匹配。 （二）做好检维修、危险作业安全管理工作。对企业内的检维修过程实施全面管理，按照有关安全生产法律法规，结合实际情况健全与检维修相关的检维修管理制度和危险作业管理制度并严格落实，制定相关安全措施，确保作业前安全措施落实到位；检修作业前，组织对作业场所、设备、设施、生产工艺流程和作业内容开展危险有害因素辨识，严格实施作业前风险分析，结合分析结果制定检维修方案；严格落实危险作业审批制度，各级责任人员按照各自职责履行审批手续，做好作业前的动火分析及安全条件确认；指派熟悉作业现场环境、具备相关业务能力和现场应急处理能力的人员担任现场监护人员，作业过程中现场监护人员不得离开岗位。 （三）全面加强外来作业人员管理。加强对在役装置检维修的发包和承包管理，禁止临时雇佣劳务人员从事各类危险作业，所有特种作业人员必须持证上岗，严格作业人员准入关。落实安全教育培训制度，强化现场作业人员的安全培训教育，确保作业人员熟悉作业环境、作业内容、安全作业规程和安全防护措施。加强对作业现场的监督检查，及时制止和纠正作业过程中的“三违行为”。
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